产瘫患儿臂丛神经损伤法医学鉴定1例

冉聃，范利华，程亦斌，夏晴，高东

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

产瘫患儿臂丛神经损伤法医学鉴定1例

冉聃，范利华，程亦斌，夏晴，高东

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

法医学；臂丛神经损伤；产瘫

1 案例

1.1 简要案情

王某，女，5岁。2007年12月29日出生时，由于某县妇幼保健所在接生过程中操作不慎，使王某右臂丛神经损伤。现王某母亲将某县妇幼保健所诉至法院，法院委托本鉴定中心对王某医疗损害后的伤残等级及护理期、营养期进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 某县妇幼保健所病史

2007年12月29日分娩记录：孕9+月，估计胎儿体质量为4400g，由于胎儿巨大，经阴道分娩有一定困难，但家属及产妇要求自然分娩。在分娩过程中，胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧压会阴，造成胎肩娩出受阻，立即会诊，用屈大腿法、压前肩法助产失败，后以旋肩法助娩成功，胎儿体质量4300g，握持反射、拥抱反射均存在。

1.2.2 某附属儿科医院病史

2008年4月22日，王某因“产后右上肢活动受限近4月”之代主诉入院。查体：右肩关节外展受限，右肘关节屈曲受限，右腕关节伸屈受限。肌电图（electromyography，EMG）检查示：右臂丛神经损伤（累及上、中、下干）。诊断：右侧产瘫。于4月23日行右臂丛神经探查术，术中在其右锁骨上臂丛见苍白、质硬神经瘤，经行副神经至臂丛上干前股移位修复，于4月25日出院。

2008年10月14日至10月17日，王某第二次入院。查体：右肩关节前屈90度，外展、水平位外旋受限，右肘关节屈、伸受限，右手屈指可。于10月15日行右臂丛神经锁骨下+桡神经松解术。

2009年5月20日至5月23日，王某第三次入院。查体：右肩关节上举受限，右肘、腕关节屈伸受限，右手指活动受限。于5月21日行右肩外展功能重建术，术中行背阔肌大圆肌至冈上肌移位。

2012年12月26日，EMG诊断意见：右侧臂丛神经损伤修复术后，正中神经、尺神经支配肌募集反应呈单纯相，运动神经传导速度及复合肌肉动作电位波幅较前改善；腋神经、肩胛上神经支配肌募集反应呈单纯相，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅较前改善；肌皮神经-肱二头肌募集反应呈单纯相，刺激引出复合肌肉动作电位波幅；桡神经-伸指总肌募集反应量少量肌肉运动单位（motor unit，MU）电位，刺激引出复合肌肉动作电位波。

1.2.3 两次肌电图及临床检查比较

通过对比2008年与2012年两次EMG检查，可以发现各组肌群是否存在失神经电位及有无MU和CMAP与其所支配的关节活动存在一定的关系（表1）。

表1 两次臂丛神经的EMG及临床表现

1.3法医学检验

由家长抱入检查室，神清，检查合作。右颈部、肩部、上臂遗留多处手术瘢痕。右肘部（桡骨小头处）触及骨性突起。右前臂呈旋后畸形，旋前活动受限。双上臂周径（距肘横纹上方5 cm处）：右侧为15.6 cm，左侧为15.8 cm；双前臂周径（距肘横纹下方5 cm处）：右侧为15.1cm，左侧为15.7cm。右肩关节外展上举、右肘关节屈伸、右腕关节背伸、右手指主动活动较左侧受限。右上肢肌力3+级。

阅片所见：2012年12月26日双肘关节X线片示右肱桡关节脱位，右尺桡关节脱位，右桡骨小头骨化中心未出现，右桡骨近端局部生长畸形。

1.4 鉴定意见

王某因医疗损害致右臂丛神经损伤，后遗右上肢单瘫（肌力3级），相当于道路交通事故六级伤残。

2 讨论

产瘫即分娩性臂丛神经损伤，主要是指在分娩过程中胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到头肩分离暴力而发生的牵拉性损伤，一般可分为上干型（Erb型）、下干型（Klumpke型）及全麻痹型[1]。有学者[2-3]报道其发病率为0.5‰～4.6‰。本例中，王某出生时体质量4300g，产程中出现肩难产，在屈大腿法、压前肩法助产失败后，经旋肩法助娩成功，由此可见，本例存在引起产瘫的损伤基础。王某于出生后近5个月经EMG检查提示右臂丛神经损伤（累及上、中、下干），经行右臂丛神经探查术见苍白、质硬神经瘤。因此，王某右侧臂丛神经损伤的诊断成立。然而，本例为巨大儿，产瘫的发生率较正常体质量新生儿高，在一定程度上增加了产瘫的风险。综上分析，本例中某县妇幼保健所在对王某母亲分娩过程中实施的助产手法与王某右侧臂丛神经损伤后果之间存在直接因果关系。

在诊断臂丛神经损伤方面，针极肌电图可以为损伤范围及程度的判断提供可靠的依据，是目前国内外诊断神经损伤的客观评定技术。Ferrante等[4]曾报道当静息状态有自发电活动、主动用力未见运动单位出现时，提示神经完全断裂或神经因炎症、水肿功能完全丧失；静息状态有自发电活动、大力收缩时为混合相或者单纯相，提示神经部分损伤。由此可见，针极肌电图某些指标与神经损伤程度之间存在良好相关性。那么，针极肌电图与神经支配相应肌肉的功能之间是否存在一定相关性呢？根据本文EMG结果可以看出，随着各组肌肉功能逐渐恢复，EMG部分指标也出现变化，提示EMG检测结果与肢体肌肉功能之间存在相关性。由于王某存在右肘部的骨性损伤，故从被检肌群中排除肱三头肌长头及肱二头肌。在其余被检肌群中，EMG存在失神经电位的，其所支配的关节均存在活动受限，而其中如可见或偶见MU和CMAP，则其关节活动虽受限，但是相对于无MU及CMAP的肌群，其仍存在部分功能。而EMG中无失神经电位的，说明其支配肌群的神经有所恢复，故肌群所支配的关节虽活动仍有部分受限，但其功能都有部分恢复。如右腕可见抬腕动作，右肩关节可稍有抬起征象，外展90度后可持续一段时间等。笔者认为，今后在评价周围神经损伤时，通过对一侧肢体不同肌群进行EMG检测，可以较为客观地评价肢体功能，这为解决肢体功能的客观评价方面提供了一条新的思路。

[1]张咸中.产瘫的分型分度[J].实用手外科杂志，2002，16（4）：198-199.

[2]高仕长，陈亮，顾玉东.产瘫发生的危险因素及预防的研究[J].国外医学（骨科学分册），2003，24（5）：274-276.

[3]吴建顺，徐杰.产瘫危险因素的调查研究[J].中国实用医药，2011，6（35）：70-71.

[4]Ferrante MA，Wilbourn AJ.Electrodiagnostic approach to the patient with suspected brachial plexopathy[J]. Neurol Clin，2002，20（2）：423-450.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.030

1004-5619（2013）06-0486-02

2013-03-18）

（本文编辑：王亚辉）

“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAK16B03）

冉聃（1987—），男，山东蓬莱人，主要从事法医临床学检案与科研助理工作；E-mail：linglong-300@163.com