心内膜炎并多发性脑栓塞致死1例

陈敏，黄平，刘宁国，秦志强，陈忆九

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

心内膜炎并多发性脑栓塞致死1例

陈敏，黄平，刘宁国，秦志强，陈忆九

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

法医病理学；脑栓塞；心内膜炎

1 案例

1.1 简要案情

某女，17岁，某年10月6日1：43因“乏力，呕吐，头胀，右上肢麻木”被送至某院就诊，急诊查白细胞计数16.8×109/L，中性粒细胞百分比94.4%。6：00患者补液时，被发现意识不清，呼之不应，小便失禁，查心率160次/min，奔马律。立即送抢救室，吸氧，BP 13.73/9.33 kPa（103/70 mmHg），心率100～120次/min，急查血常规及凝血功能，白细胞计数34.9×109/L，中性粒细胞百分比87.2%，血小板计数448×109/L；D-二聚体1072.376ng/mL。头颅CT平扫示：右侧小脑半球及左枕叶大面积缺血性改变。7：30患者仍深昏迷状态，瞳孔散大、固定，对光反射消失。10月9日9：00经抢救无效死亡。

另据调查，该女曾于10月5日到某诊所进行输液治疗，静脉滴注两瓶药物。第一瓶：0.9%氯化钠溶液250mL中兑入2g维生素C、0.3 g维生素B6、3 mL 10%氯化钾溶液；第二瓶：5%葡萄糖注射液250mL中兑入0.6g西咪替丁、3mL 10%氯化钾溶液。家属提出可能因输液导致死亡，申请进行尸体解剖。

1.2 尸体检验

青年女性尸体，发育正常。脑质量1102g，蛛网膜下腔未见出血，脑表面、切面未见挫伤、出血，右小脑扁桃体见轻度压迹。小脑、脑干表面、切面未见挫伤、出血。左、右颈内动脉见血栓（图1），右侧小脑下前动脉见血栓，右侧椎动脉见血栓，血栓表面粗糙，质地较脆。心脏质量198g，心包腔内未见异常积液。心内、外膜光滑，心外膜下见少量出血点，心肌呈暗红色，左、右心室腔未见明显扩张，左心室壁见附壁血栓（图2），局部乳头肌见血栓附着，血栓表面粗糙，扭曲状，质地较脆。心脏各瓣膜光滑，未见赘生物，冠状动脉开口畅，各分支未见粥样硬化改变。双肺表面光滑，肺膜下未见出血，切面呈淤血状。肝、脾、双肾切面呈淤血状。其余器官均未见损伤及病变。

图1 右颈内动脉血栓

图2 左心室壁附壁血栓

组织病理学检查：（1）蛛网膜下腔小血管淤血，左枕叶蛛网膜下腔小血管腔内见血栓，局部蛛网膜下腔及脑实质小血管周围可见中性粒细胞浸润，实质小血管淤血，部分脑实质小血管腔内白细胞比例增加。大脑局部筛网化，神经元广泛变性、坏死，髓鞘和轴突崩解，胶质细胞明显增生及巨噬细胞浸润。右小脑分子层及颗粒层广泛变性、坏死。（2）局部心内膜下见附壁血栓形成，部分血栓包裹乳头肌，局部心内膜明显增厚，心内膜下见淋巴细胞浸润；局部心肌细胞变性、坏死，嗜伊红染色增强；心肌间质疏松、水肿，局部见炎症细胞浸润。（3）局部肺泡隔断裂，肺泡腔融合，呈气肿样改变，局部肺泡腔内见嗜伊红染色水肿液，间质血管高度淤血，局部肺泡隔增宽伴散在淋巴细胞浸润。

法医病理学诊断：大脑（以左枕叶为著）、小脑广泛性脑梗死；左、右颈内动脉血栓栓塞，右侧小脑下前动脉、右侧椎动脉血栓栓塞；左心室附壁血栓形成；心内膜炎及间质性心肌炎；肺淤血、水肿，局部肺气肿；全身多器官（肝、脾、肾等）淤血。

鉴定结论：该女系在患心内膜炎合并间质性心肌炎的基础上，引起左心室附壁血栓形成并脱落致脑栓塞，终因多发性脑梗死而死亡。

2 讨论

心源性栓塞是脑栓塞常见的类型，是指心脏内的栓子脱落阻塞脑供血动脉，引起动脉管腔闭塞，导致相应供血区域脑组织发生缺血性坏死的脑血管疾病[1]。引起脑栓塞的心源性疾病主要有风湿性心脏病、心内膜炎、心律失常、心肌梗死伴附壁血栓、心肌病等。心内膜炎的临床表现中，约20%～40%的患者可能发生栓塞，尤以脑栓塞多见，约占9%，肢体栓塞约占4%[2]。心内膜炎血栓性赘生物最常见于瓣膜，一般与血液湍流、炎性反应、瓣膜退行性变等引起瓣膜内皮损伤有关。本例死者心脏检查发现：左心室附壁血栓形成，部分血栓包裹乳头肌，局部心内膜明显增厚，心内膜下散在淋巴细胞浸润，局部心肌细胞变性、坏死，嗜伊红染色增强，心肌间质疏松、水肿，局部可见炎症细胞浸润。上述病变符合间质性心肌炎合并心内膜炎的改变。左心室附壁血栓常见于急性心肌梗死、扩张性心肌病等心脏疾病，心内膜炎可以导致心脏瓣膜及内膜表面受损，从而形成血栓。本例死者未发现心肌梗死及心肌病的征象，故本例死者左心室附壁血栓符合心内膜炎所致。心源性栓子通常累及大脑中动脉分布区域，也可累及枕叶及胼胝体，但大脑后动脉供血区域受累少见[3-4]，临床表现为突发头痛、恶心、呕吐、视力障碍、偏瘫、昏迷，可因神经反射性呼吸、心搏停止、脑梗死或脑出血而猝死。Ruttmann等[4]总结了65例并发急性脑栓塞的患者，大脑中动脉供血区域占43.1%，额顶叶占18.5%，小脑、脑干、丘脑分别占1.5%，3.1%和

4.6 %，表现为短暂性脑缺血发作（TIA）为6.2%。本例根据尸体解剖及组织病理学检查发现，死者左、右颈内动脉血栓栓塞，右侧小脑下前动脉、右侧椎动脉血栓栓塞，左心室附壁血栓形成。说明上述脑血管血栓由左心室附壁血栓脱落所致，且血栓阻塞了脑的主要供血血管，最终导致大脑、小脑的广泛性梗死。死者出现多发性脑栓塞，累及左侧枕叶、右侧小脑，表明脑前后循环均受到栓子波及，实属少见。

[1]叶祖森，韩钊，臧秋玲，等.心源性脑栓塞72例临床分析[J].中国实用内科杂志，2009，29（4）：343-345.

[2]张文，严晓伟，王爱民，等.感染性心内膜炎误诊研究[J].中国误诊学杂志，2001，1（1）：33-36.

[3]Pandey BB，Dang TC，Healy JF.Embolic stroke complicating Staphylococcus aureus endocarditis circumstantially linked to rectal trauma from foreign body：a first case report[J].BMC Infect Dis，2005，5：42.

[4]Ruttmann E，Willeit J，Ulmer H，et al.Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis[J].Stroke，2006，37（8）：2094-2099.

（本文编辑：张建华）

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《法医学杂志》编辑部

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.06.026

1004-5619（2013）06-0480-02

2013-10-18）

陈敏（1986—），男，上海人，主要从事法医病理学研究；E-mail：cm19860312@126.com