深化医改不能搞“一刀切”

◎白重恩

深化医改不能搞“一刀切”

◎白重恩

我们要进一步深化医疗卫生体制改革，目标到底是什么样的？刚才葛部长也提到，首先是为全民提供基本医疗保障；医疗保障有利于城镇化和人口的流动；鼓励发展补充医疗保险以满足多样化的需求。我特别想强调，中国幅员辽阔，各个地区差别也很大，所以我们不能搞“一刀切”，应该满足多样化的需求；改善医疗服务者的激励；改善制度相关环境以释放其提高服务质量、降低服务成本的能动性；营造有利于学习和创新的环境。

有了目标就要有措施。这些年我们医疗保障取得了巨大成就，覆盖率超过了95%。但是还是有一些方面可以改善。比如，居民参保地要在居住地而不是户籍所在地。现在有一个问题是，有些农村居民没有在他居住的地方购买保险，而是在户籍所在地购买保险，这样对他们来说非常不方便，我们需要在政策上有所调整。新农合以家庭为单位参保的要求，比如说父亲在城镇工作而母亲和孩子留在农村的时候，父亲自然在农村买保险，就不在城镇买保险。

另外，大病保险现在已经开始在做，希望在这方面加大力度。关于补充医疗保险，企业现在是可以来为职工提供补充医疗保险，但是事业单位不能为员工提供补充医疗保险，这个也是一个问题。

为服务提供者提供激励，最主要的方面是支付方式。这里要特别考虑，我们不仅要为医院提供对的激励，还要为医生提供对的激励。比如药品零差价，使得医院没有机会从卖药中赚钱，但是医生仍然从卖药中赚钱。尽管有了药品零差价，但是药品价格比药品提供商的成本要高很多，所以有些药品提供商直接给开处方的医生以回扣。但是，怎样的支付方式最好？这是非常难的问题。我建议让各地来做尝试。让各地医保部门有更大权力跟医疗服务提供者协商最佳的服务方式，这一点非常重要。

如果医保部门自己现在的能力还不够，应该可以委托商业机构来帮助医保部门管理医保，这样就可以尽快提高医保部门和医疗部门共同来管理好医疗的能力。

关于考核和监管。我们很多监管需要加强，考核应该有一个大家都能够接受的考核指标体系，然后把考核的结果公之于众，只有这样才能够给医生、医院有更好的激励。

提供服务的制度环境。公立医院管办分开很重要，另外给予医院更大自主权，改善医院法人治理机构、人事制度，只有这样才能便于医疗资源的流动。

保证非公立医院和公立医院之间的公平竞争。公立医院起到了很大作用，但是他们的思路很难跳出过去的框框，如果让私立医院（包括国外投资的医院）带来新的模式，有利于创新，所以应鼓励外资设立医疗机构。

作者系清华大学经济管理学院副院长。本文是作者3月23日在中国发展高层论坛2013年会上所作的演讲，本刊根据录音整理。

·答问·

提问：刚才两位演讲者都谈了各利益相关者的解决方式，比如说政府、NGO、私营企业都要联合起来。在中国，政府和私营企业以及各利益相关者的合作应该如何进行？

葛延风：这个问题在发展过程确实需要政府、社会方方面面的力量做好合作，这两年中国在医药卫生事业发展过程中也一直强调这一原则。但是具体到在哪个领域，如何促进不同利益相关方的合作，我认为这个问题太复杂，很难一下子讲清楚。比如，说仅就医疗服务来讲，涉及医患之间的关系，服务系统内部涉及“医”和“药”之间的关系，还涉及医疗保障和服务系统之间的关系。或者从政府内部来看，还涉及不同政府层级之间的关系，很难一句话讲清楚，这需要分特定领域、特定问题再谈如何更好地动员各方参与。我觉得这个问题一下子很难回答。

提问：能不能解释一下关于资源分配？比如说美国是怎么分配的，尤其是美国医疗资源在不同年龄段之间是怎么分配的？

薄立倪：在美国，5%的人口大概花掉了美国总资源的50%。因此，医疗资源分配非常不平衡。如果我们看一下慢性病的情况，现在已经占到了整个体系的75%左右。现在我们总共的使用是570亿美元左右，过去10年医疗负债达到了16万亿，我们并不能够完成所有的负债，如果在分配方面做得更好大概能够把负债减低至少20%左右。所以，在整个体系中，我们特别希望通过政治和其他方面的改革使得这些问题得以解决，但是这些问题也都是非常困难的。我们特别不希望中国学习美国这些非常糟糕的经验，在过去几年当中我们也看到了美国所出现的问题。

康浩志：我想说的是，美国医疗保险和其他的任何一种保险都是不同的。首先我们的保险制度是关于保障的。如果说到5%的人口，就把50%的钱都花了，这个事情应该是牵扯到更深层次的原因。我们必须要认识到，各个国家情况不同，要从体系的角度尽量多地减少风险。比如对于残疾人、一些相对更健康的人究竟如何以各种不同的方式来提供服务体系，这需要有一个非常好的体制建设。所以，这就是成本有效性、服务提供有效性的事情。

薄立倪：现在是34%的人口有慢性疾病，这是一个非常惊人的数字，需求非常巨大，如果继续发展下去，成本支出将非常高昂。所以预防、早期诊断永远比发现疾病之后再进行治疗会更加先进。在美国，对于慢性病的治疗以及预防和诊治相应的管理做的不是太好。

提问：我想问一下白教授。今天我们在中国看到医疗体制改革和医疗体系变革，规模和速度都是非常惊人的。今天早上我们听到了“到2040年中国的人口以及相应疾病负担会比美国还要大。”您对中国未来如何进行医疗改革才能解决医疗需求，尤其是居家医疗改革和服务方面？

白重恩：老龄化是一个非常大的问题，而且对中国经济和社会每一个方面都会有影响。如果我们不能找到一个更好的解决方案，以减少老龄人口的医疗支出并且提高成本效益性，我们将会面临非常巨大的问题。很多人都已经指出了我们医疗改革的一个重要方面，就是服务过度供应。很多时候我们更多依赖于公立医疗服务，他们得到了很多的政府补助。我想这是一个改革的方向，这个方向必须得到改变。

怎么解决这个问题？我觉得我们应该采取多重政治改革、更新政策引入。因为我们看到医院本身也是卖药的，它在信息方面是一个不对称的状态，它可以从药厂直接进药，那么医生就可以得到一些相应回扣，得到一些“激励”。在中国支付系统运转得仍然不是太好，这方面医疗服务改革和药价公平定价应该得到解决，这样才能够更好地解决医疗服务的困难，尤其是为老龄化的人口、老龄化的社会提供更好的服务。我想，医疗服务的提供是解决问题的关键。

提问：我想向在座的各位专家提一个问题，中国民族医药在中国卫生资源中占有重要的组成部分。它的医疗和保障有没有什么规划和发展以及实施方案？在欧美国家有没有这样的打算？

薄立倪：在美国有相应的人口统计，不同民族的人口组成对医疗的需求，我们是一直非常紧密地观察和跟踪这些数据。所以我的演讲一开始指出数据非常重要，通过观察以往的数据可以得出行之有效的解决未来问题的一些方案。

提问：“重基层”和“建机制”，比较容易理解。那么“保基本”有点难以理解，因为从医疗健康领域什么是基本，什么不是基本呢？请解读一下中国政府的思路是怎样的。

葛延风：“基本”既是一个卫生概念同时也是一个经济概念。比如说，涉及老百姓日常的问题，跟多数人有关，这是卫生概念上讲。从经济概念上讲，要更多考虑支付能力。为什么强调“保基本”，虽然中国人均GDP到了5000多美元，进入中上等收入国家行列，但是大家知道，美国年人均卫生支出远高于中国GDP。换句话说，我们不吃不喝、不搞建设、不办教育都达不到美国的水平。那么我们要投资哪里呢？一定是健康效益好的领域，主要是公共卫生、常见病、多发病的预防和治疗、适宜的技术。

从另外一个角度讲，医疗卫生的规律也证明，投资与疾病预防控制等方面可以获得很好的效益。这就是中国为什么强调“保基本”。

提问：刚才几位演讲者提到了公立医院的管办分开。我不知道如何理解管办分开。因为国内有很多争论，说它是一个伪命题，分散在很多部门，例如医疗服务价格在发改委管，医疗服务投资在发改委管，医疗保障城镇是在社保部门管等等，我就不一一列举了。中国到底是“合”还是“分”？我希望国内的专家回答一下。

第二，关于看病贵的问题，在中国主要是药品价格的问题。我们也做过药品价格的对比，选了41种仿制药，就中国和英国的价格进行了对比，76%的药品价格中国是英国的1.87倍。我想请教台上的专家，中国怎么改革药品价格而改变过去十几年来每降一次价格、搞一次招标，看上去老百姓得到了实惠，但实际上药品价格依然很高。

葛延风：目前理论界、学术界对于什么是管办分开，到底该不该分、如何分，有很多争议。包括对于这个概念本身理解也有很大差异。就我个人理解，不能简单的认为管和办只是简单的分开。如果我们投资办个企业，你只办不去管行吗？显然不行。所以要办就要管，并且管好。这里涉及两个方面，一个是部门之间要形成合理的协调，进行有效配合。另外强调依法监管、合规监管，而不是简单的部门之间的权力调整。

白重恩：您刚才提到了价格的问题，价格由发改委的价格部门来管，我觉得这就不合理。因为发改委的价格部门要管很多价格，他有这么多精力来把这个价格管好吗？有这样的能力吗？我觉得没有。所以，应该是由卫生部门等部门一起合作来定。当然，发改委的部门可以起到一定协助作用，它可以是仲裁，等等。但是它管价格，我觉得不适合。

还有人事制度，这也是一个大的问题。如果事业单位不改，公立医院是改不了的。所以管办分开，要有政府部门的转变以及重新的组合，我认为这是一个前提条件。