脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术对脊柱结核患者生活质量的影响①

苏安平，杨成天，张华文，杨乾滋，徐德钢，钱文旭，马维栋

脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术对脊柱结核患者生活质量的影响①

苏安平，杨成天，张华文，杨乾滋，徐德钢，钱文旭，马维栋

目的 探讨脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术对脊柱椎体结核患者生活质量、腰椎功能及疼痛的影响。方法收集2008年1月～2011年3月，采用脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核患者17例，术前、术后1个月和术后6个月采用健康调查简表(SF-36)、日本骨科学会下腰椎评分(JOA腰椎功能评价-29分法)、视觉模拟评分(VAS)对患者的生活质量、腰部功能、疼痛改善状况等进行对比分析。结果17例患者SF-36中生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)、JOA主观症状、JOA临床体征、JOA日常活动受限、VAS评分术后6个月较术后1个月、术前相比均改善(P＜0.05)；PF、BP、GH、VT、SF、MH、JOA主观症状、JOA临床体征、JOA日常活动受限、VAS评分术后1个月与术前相比均改善(P＜0.05)。结论行脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术可以有效改善患者的生活质量、腰椎功能及减轻疼痛。

脊柱；结核；生活质量；疼痛

[本文著录格式]苏安平，杨成天，张华文，等.脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术对脊柱结核患者生活质量的影响[J].中国康复理论与实践,2013,19(8):781-784.

骨结核作为肺外结核疾病多见于脊柱。脊柱结核手术治疗的方式有多种。本文探讨采取脊柱前路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核后，患者生活质量、腰部功能及疼痛的改善状况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1 月～2011年3月本院收治的胸腰椎脊柱结核病例共计17例。所有患者均摄X线片，并经MR检查诊断为脊柱胸腰椎椎体结核。

其中男性5例，女性12例；年龄21～63岁，平均45岁；T6-71例，T9-101例，T12～L12例，T12～L1-21例，L1-22例，L3-44例，L4-54例，L5～S11例，L1-51例；病程为3～6个月，平均病程4.3个月；Frank神经功能分级：A级0例，B级2例，C级4例，D级8例，E级3例。

所有病例均在完善相关术前检查及准备后进行前路Ⅰ期结核病灶清除，并椎体间植骨融合内固定术。

纳入标准：①临床表现为胸腰背部疼痛；②椎体骨质及椎间盘严重破坏或塌陷；③椎旁寒性脓肿形成；④脊柱屈伸功能障碍，后凸畸形形成，并导致脊髓神经受压，出现神经感觉和运动功能异常；⑤初次发病。

排除标准：①开放性肺结核；②急性粟粒性肺结核；③严重心肺疾病。

1.2 治疗方法

术前接受异烟肼0.4 g，每天1次；利福平0.45 g，每天1次；乙胺丁醇0.75 g，每天1次，或吡嗪酰胺1.5 g，每天3次。

至少经3周以上的抗结核治疗，红细胞沉降率＜30 mm/h，一般情况良好，确定无严重肝、肾、心、肺功能异常后，方可进行手术治疗。

胸腰段采用气管插管全麻，下腰椎及骶椎可采用连续硬膜外麻醉。胸腰段采用肾切口，腰椎采用腹膜外倒“八”字切口。前路彻底病灶清除，取自体髂骨进行移植，并进行内固定，重建脊柱的稳定性和高度，纠正后凸畸形。

术后卧床休息6个月，前2个月要求患者绝对卧床休息，进行床上功能锻炼。禁止早期下地负重活动。进行规律、联合、长期、足量的抗结核治疗。

术后1、3、6个月复查病变部位X线片。

1.3 评估方法

术前、术后1个月、术后6个月对患者进行相关评估。

1.3.1 简明健康状况调查问卷(MOS health survey 36-item Short Form,SF-36)[1]评估生活质量。包括8个方面：生理功能(physical function,PF)、生理职能(role physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social Function,SF)、情感职能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH)。

PF、RP、BP和GH归为生理健康，VT、SF、RE和MH归为心理健康。SF-36计分采用万崇华等[2]描述方法。各维度的评分经过极差换算后都为0～100分。得分越高，表明健康状况越好。

1.3.2 日本骨科学会下腰椎评分系统(JOA腰椎功能评价-29分法)[3]评估腰部和下肢功能。包括主观症状、临床体征、日常活动受限和膀胱功能，分值范围0～29分。

1.3.3 视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS) 评估疼痛。采用100分制，0代表无痛，100代表最痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行处理。术前、术后1个月、术后6个月SF-36标准分、JOA评分、VAS评分采用计量资料配对样本t检验。

2 结果

SF-36各维度、JOA主观症状、JOA临床体征、JOA日常活动受限、VAS疼痛评分术后6个月较术后1个月和术前相比，均改善(P＜0.05)；PF、BP、GH、VT、SF、MH、JOA主观症状、JOA临床体征、JOA日常活动受限、VAS疼痛评分术后1个月与术前相比，均改善(P＜0.05)。其中，BP、GH、VT、MH、JOA主观症状、JOA临床体征呈上升趋势，PF、SF、JOA日常活动受限在手术后1个月出现下降趋势，术后6个月明显上升；RP、RE在术前、术后1个月未发生变化，术后6个月明显上升，JOA膀胱功能未发生变化，VAS疼痛评分呈下降趋势。JOA积分均值合计术前为6.72，治疗后1个月8.82，治疗后6个月22.53。见表1和表2。

表2 术前、术后1个月、术后6个月JOA评分、VAS评分

3 讨论

脊柱结核好发于胸腰椎体。椎体结核可以导致椎体骨质、椎间盘破坏，形成寒性脓肿，进而导致椎体的正常高度丢失，形成后凸畸形，导致椎管内脊髓受压产生神经脊髓受压，感觉和运动功能受损。

目前，对成年人脊柱结核多主张以积极抗痨治疗为前提的病灶清除减压植骨融合内固定术治疗。手术治疗的目的在于清除病灶，防止及减轻脊柱病理性骨折，解除脊髓、马尾神经压迫，恢复和重建脊柱生理功能[4]。脊柱结核的手术干预指征[5]是：①有脊髓或神经根(马尾)压迫；②有死骨存在；③有慢性窦道存在，经久不愈；④有寒性脓肿存在，保守治疗无改善。绝对手术指征[6]：①脊髓受压、神经功能障碍；②脊柱的稳定性破坏；③脊柱严重或进行性后凸畸形。

手术治疗的步骤包括病灶清除手术、植骨融合术和内固定术三个步骤。病灶清除的方式有前方入路、后方入路及后外侧入路[7]。一般选择前路植骨进行融合，以求重建脊柱的高度。

根据Denis的三柱学说[8]，脊柱的支撑和抗压结构主要是前柱和中柱。而脊柱结核多发生于前柱和中柱，使脊柱的支撑和抗压作用消失，导致脊柱失稳后凸畸形[9]。

依据局部的解剖部位选择固定术式。在胸椎、胸腰段、腰椎等部位进行前侧或者侧前方病灶清除时可以选择一期前路椎体钉内固定[10-13]。目前常见的脊柱前路内固定系统主要可分为钢板系统和钉棒内固定系统。生物力学研究[14]表明两者具有相似的力学稳定性。长期临床随访，矢状面畸形矫正和植骨融合率无显著性差异。钉棒系统体积较大，多应用于较长节段固定，对多平面畸形矫正优于钢板系统。

前路病灶清除并植骨融合内固定术是诸多手术方式中的一种。本院根据医院实际情况，在医院腹部外科和胸外科技术力量支持下，选择前路病灶清除植骨融合内固定术治疗脊柱结核患者[15]。同时在术前、术后1个月和6个月对患者进行SF-36、JOA、VAS评估，以了解术后患者的生活质量和功能恢复情况。

SF-36被认为是有广泛应用前途的生活质量测量用具，在国外得到较多应用[10,16]。在国内得到推广，其应用范围包括与康复医学相关的脊柱相关疾病[17-19]、肿瘤相关疾病[20-22]、心血管疾病[23]等领域，具有较高的信度和效度。

本研究SF-36术后各维度的变化和VAS评分变化可能与下列因素有关：为避免术后早期下床引起植骨块塌陷或者移位，要求患者术后1个月内绝对卧床，仅在床上进行翻身和日常生活；脊柱前路植骨块得到稳定和骨性愈合后，患者的腰部疼痛得到明显缓解，患者可扶拐进行无负重下地活动；前路病灶清除术清除结核坏死物质对脊髓神经的挤压，同时减除破坏椎体骨质对椎体周围神经末梢的刺激；进行前路植骨融合并内固定术后，脊柱的稳定性和高度得到重建，稳定后脊柱疼痛会得到明显的缓解。

术后JOA各评分的变化可能与下列因素有关：早期要求严格卧床；术后脊柱植骨融合，疼痛逐步减轻。

而术前、术后均未见明显的膀胱功能障碍，提示术中未损伤脊髓马尾神经，认为前路病灶清除及植骨融合内固定术是安全的。

参照既往的文献[15]，脊柱植骨术后6个月可在植骨床部位达到骨性愈合。上述各项指标的变化与植骨块融合的时间规律变化相一致。

因此，我们认为该手术方式在合理的操作下，可避免严重的并发症，有效治愈脊柱结核，改善患者生活质量和腰部功能。

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Quality of Life for Tuberculosis Patients after Anterior Debridement,Autograft Bone Fusion and Anterolateral Fixation Operation

SU An-ping,YANG Cheng-tian,ZHANG Hua-wen,et al.Wuwei Tumour Hospital of Gansu Province,Wuwei 733000,Gansu,China

ObjectiveTo evaluate the quality of life for tuberculosis patients after anterior debridement,autograft bone fusion and anterolateral fixation operation.Methods17 cases of thoracolumbar spinal tuberculosis were treated surgically from January 2008 to March 2011.All the cases underwent anterior debridement,autograft bone fusion and anterolateral fixation operation.MOS health survey 36-item Short Form(SF-36),Japanese Orthopaedic Association Scores(JOA)and Visual Analogue Scale(VAS)were used to evaluate the quality of life,spine function and pain symptom before and 1 and 6 months after surgery.ResultsCompared to the results 1 month after surgery,the scores of physical function(PF),role physical(RP),bodily pain(BP),general health(GH),vitality(VT),social function(SF),role emotional(RE),and mental health(MH),and JOA subjective symptoms,JOA clinical signs,and JOA daily activity limitation,and VAS improved (P＜0.05)6 months after surgery;compared to pretreatment,the scores of PF,BP,GH,VT,SF,and MH,and JOA subjective symptoms,JOA clinical signs,and JOA daily activity limitation,and VAS improved(P＜0.05).ConclusionThe anterior debridement,autograft bone fusion and anterior fixation operation is effective to improve the quality of life,spine function and pain symptom for tuberculosis patients.

spine;tuberculosis;quality of life;pain

R529.2

A

1006-9771(2013)08-0781-04

2012-10-23)

甘肃省武威市科技局科技计划项目(No.WW110707)。

甘肃省武威肿瘤医院，甘肃武威市733000。作者简介：苏安平(1980-)，男，汉族，甘肃靖远县人，硕士，主治医师，主要研究方向：骨病、骨与软组织肿瘤。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.08.019