神经肌肉电刺激联合运动疗法对臂丛神经损伤的疗效观察①

袁丽，胥方元，郭声敏

神经肌肉电刺激联合运动疗法对臂丛神经损伤的疗效观察①

袁丽，胥方元，郭声敏

目的 观察神经肌肉电刺激联合运功疗法治疗臂丛神经损伤的临床效果。方法将60例臂丛神经损伤患者分为观察组和对照组，每组各30例。观察组给予神经肌肉电刺激联合运动疗法，对照组仅给予运动疗法。3个月后，按照臂丛神经损伤功能评定标准评估臂丛神经功能恢复情况。结果两组患者臂丛神经功能较治疗前有改善(P＜0.05)；观察组臂丛神经功能明显优于对照组(P＜0.01)。结论在运动疗法的基础上，如辅以神经肌肉电刺激联合治疗，可进一步改善患者的臂丛神经功能。

神经肌肉电刺激；运动疗法；臂丛神经；康复

[本文著录格式]袁丽，胥方元，郭声敏，等.神经肌肉电刺激联合运动疗法对臂丛神经损伤的疗效观察[J].中国康复理论与实践,2013,19(8):762-764.

臂丛神经损伤是最严重的周围神经损伤之一，常造成患者上肢运动感觉功能部分丧失甚至完全丧失，影响患者的日常生活和工作。神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是利用电流的作用促进损伤周围神经再生，防止失神经支配骨骼肌萎缩的治疗方法。1962年Moe等引入“功能性电刺激”一词来描述神经肌肉电刺激用于刺激失神经支配的肌肉，以完成功能锻炼这一特殊功能，将NMES带入康复治疗领域。近年来，国内外报道了大量有关功能性电刺激在周围神经损伤修复中应用的新进展[1]。我们将此应用在临床中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年9月～2012年4月在泸州医学院附属医院康复科住院的臂丛神经损伤患者60例，均经临床和神经电生理诊断为臂丛神经不完全性损伤。分为两组：①观察组(n=30)，其中男性21例，女性9例；年龄32 d～56岁，平均(35.91±15.03)岁；病程为0.5～3个月，平均病程1.6个月；全臂丛神经损伤15例，上干神经损伤7例，束支部神经损伤8例；车祸伤9例，刀砍伤3例，牵拉伤6例，手术损伤3例，分娩产伤5例，臂丛神经炎4例；②对照组(n=30)，其中男性20例，女性10例；年龄27 d～58岁，平均(37.62±14.21)岁；病程为0.6～3个月，平均病程1.7个月；全臂丛神经损伤16例，上干神经损伤8例，束支部神经损伤6例；车祸伤10例，刀砍伤2例，牵拉伤7例，手术损伤3例，分娩产伤4例，臂丛神经炎4例。两组在性别、年龄、病程和受伤部位方面无显著性差异(P＞0.05)。

纳入标准：①功能明显受限：肩外展＜90°，腕背伸＜30°；②患者能积极配合治疗。

排除标准：①带有心脏起搏器；②严重精神障碍；③意识不清；④运动中易产生严重并发症(如动脉瘤、心室壁瘤等)；⑤肢体骨关节挛缩畸形；⑥皮肤溃损。

1.2 治疗方法

上(中)干型、下(中)干型和全臂丛型均为锁骨上臂丛损伤；锁骨下臂丛损伤统称为束支型。其中，锁骨上臂丛损伤分为神经节以上的节前损伤和神经节以下的节后损伤。节后损伤和束支型按损伤性质不同进行粘连松解、神经减压、神经缝合或神经移植术等。节前损伤则进行神经移位术。臂丛神经炎采用肾上腺皮质类固醇激素和胞二磷胆碱保守治疗。

观察组进行神经减压术10例，神经缝合术9例，神经移植术3例，保守治疗8例；对照组进行神经减压术8例，神经缝合术11例，神经移植术4例，保守治疗7例。

手术治疗后第3天和保守治疗1周后开始进行康复治疗。观察组给予神经肌肉电刺激联合运动疗法，对照组仅给予运动疗法。3个月后，按照臂丛神经损伤功能评定标准评估臂丛神经功能恢复情况。

1.2.1 运动疗法 根据神经受伤情况及术式对每个患者制定不同的运动功能训练方式。首先，由治疗师给患者做各种被动臂丛神经损伤功能操[2]，包括伤侧肩、肘、腕、掌指、指间关节的各方向的生理活动范围内的被动活动，受损神经支配区域肌肉的牵伸、刷擦、叩击，粘连部位的关节松动手法。然后，嘱患者一边做供区神经的辅助动作，一边想象并在治疗师辅助下完成受区神经的目标动作，如副神经移植至肩胛上神经术后，功能锻炼的方法为一边做耸肩动作，一边想象患肢肩外展并被动完成这一动作。每个动作重复5～8次。同时教患者进行肘支撑、手支撑等各种体位的患侧负重训练，以及在健侧辅助下进行的推皮球、插木插板等作业治疗项目。

治疗时间45～60 min/次，每天2次，每周治疗5 d，疗程为3个月。

1.2.2 神经肌肉电刺激 治疗仪器：采用神经肌肉电刺激仪KT-90B型，间歇输出模式，基本波形为三角波，频率2 Hz，脉宽200 ms，通断比为1∶5[3]，上升时间为100 ms，每个收缩时间为2 s，参数在刺激过程中不变。刺激电流的强度在0～100 mA范围内可以调节，以引起肌肉最大收缩为限。

电极放置：将电极放置在患肢肩外展、肩外旋、肘屈曲、肘伸直、前臂旋转、腕背伸、屈腕、拇对掌的运动点上[4]，运动点定位在肌电图引导下确定。刺激时将电极电源线接口插入输出通道口，在电源线的另一端接上电极。每一根电源线可接2个电极，分别放置在2个运动点上，其中阳极上的电极放置在肢体远端运动点上，阴极上的电极放置在肢体近端运动点上。调节强度大小，以患者耐受，产生肌肉最大收缩为宜。

治疗时间每次30 min，每天2次，每周5 d，疗程为3个月。

两组均接受运动疗法，同时，观察组还接受神经肌肉电刺激治疗。

1.3 评定方法

康复治疗前、康复治疗3个月后，分别对两组进行臂丛神经损伤功能评定(各关节活动评定标准)，参照2000年中华医学会手外科学会上肢功能评定标准专题研讨会提出的方案[5]。合计总分分级：优：13～16分，良：9～12分，可：5～8分，差：1～4分。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，采用配对样本t检验进行小组自身前后对照分析和组间比较。

2 结果

治疗前，两组臂丛功能分值比较无显著性差异(P＞0.05)。3个月后，两组臂丛功能分值与治疗前相比有显著性差异(P＜0.05)，且观察组明显优于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组治疗前后臂丛功能分值比较

3 讨论

臂丛神经损伤是上肢常见的严重损伤，致残率很高，预后较差。臂丛神经损伤通常分四型：①上(中)干型：临床最为常见，约占60%；②下(中)干型：临床少见，约占5%～10%；③全臂丛型：约占20%～30%；④束支型：即锁骨下臂丛损伤，临床较少见，约占5%～10%[6]。

神经再生速度缓慢，效应器距神经元较远，在神经再生尚未到达靶器管肌肉前已经发生肌肉不可逆萎缩[7]。但是，任何神经损伤只要不是完全性的，就不会中断神经对肌肉的营养。这些营养因子虽然不能完成肌肉收缩功能，但能维持肌肉存活功能，从而不发生肌肉细胞的纤维化过程。一旦这类肌肉细胞重新获得足够神经营养，就会重新恢复收缩功能。

当神经受损，出现新生电位时，应用电刺激治疗时可促进轴突的进一步再生，加速轴突与远端效应器建立有效地联系，起到激活作用，可使肌肉被动地、有节律性收缩，使神经恢复后立即出现肌肉收缩，从而改善肌肉及周围血液循环，防止肌肉废用性萎缩。

Eberstein等证实，电刺激能显著降低Wistar大鼠的Ⅰ型(慢肌纤维，不易疲劳，主要作用是保持姿势)和Ⅱ型(快肌纤维，易疲劳，主要作用是收缩)肌纤维的失神经性肌萎缩[8]。Nix等发现，低频电刺激能延长失神经肌肉的收缩和舒张时间，使其收缩和舒张更接近正常肌肉[9]。

Williams等用全植入式持续电刺激系统研究持续电刺激对防止失神经肌萎缩的作用，并于2001年对15例周围神经损伤进行临床试验，结果表明有良好效果，其中以臂丛神经损伤患者效果最好[10]。

Sarikcioglu等研究运动训练和周围神经损伤后再生之间的关系，认为运动训练在神经损伤第4周开始有效[11]。

本研究从术后第3天开始介入运动疗法，避免运动终板消失，对于防止肌肉萎缩、软组织粘连，维持正常的关节活动度，加强关节囊挤压，促进本体感觉，以及产生关节滑液，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，缓解疼痛有非常好的效果。

臂丛神经上(中)干型损伤一般会导致肩肘功能受损，胸大肌锁骨头以及背阔肌和肱三头肌运动受损，肩及臂外侧感觉功能受损。手术一般采用将副神经移植到肩胛上神经及同侧C7移植到上干的方法。

全臂丛型导致肩、肘、腕及手功能均受损，除上臂内侧外，上肢感觉功能受损，肌电图显示上肢肌均呈失神经支配表现。手术一般采用副神经移植到肩胛上神经、膈神经移植到上干前股、健侧的C7移植到患侧C6和C8、肋间神经移植到桡神经的方法。

束支型损伤分为多型，肌电图主要表现为单根或多根神经受损表现。后束损伤主要导致腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪。外束损伤主要导致肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。内束受损主要导致尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。

以上各项手术方案术后与保守治疗后，配合运动疗法，训练与强化了神经对患肢肌肉的支配，通过对臂丛神经损伤患者耸肩、肩外展外旋内收、肘关节屈伸、腕关节背伸和掌屈及抓握等功能的训练，保持了肌肉活性，促进了上肢各项功能，同时这些运动也反馈促进神经的恢复。支配以上动作的肌肉力量随着治疗的进行逐渐提高，主被动关节活动度扩大，动作协调性与稳定性提升，感觉的麻木现象也得到缓解，对于痛温觉更加灵敏，实现了比较好的自我保护。当然，康复疗效的好坏和伤后就诊与手术的时间密切相关。

本研究通过神经肌肉电刺激联合运动疗法，使臂丛神经损伤患者的上肢功能得到显著提升，极大地改善了患者的生活质量，同时证实康复理疗与功能训练对臂丛神经损伤的重要性，值得我们更深层次的实践研究。

目前，周围神经损伤后加强中枢神经的康复治疗在国际上逐渐引起重视[12-13]。这将是我们新的研究方向。

[1]林森,徐建光.功能性电刺激在周围神经损伤修复中的研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2005,19(8):669-671.

[2]周俊明,徐文东,张丽银.上肢神经损伤的康复(自我训练及家庭护理)[M].上海:复旦大学出版社,2008:23-32.

[3]郑光新,黄迅悟,赵晓鸥,等.神经肌肉电刺激股四头肌对全膝关节置换术后功能康复的影响[J].中国康复医学杂志,2011, 26(12):238-241.

[4]徐本磊,陈月桂,燕铁斌,等.功能性电刺激对健康人运动诱发电位影响的自身对照研究[J].中国康复医学杂志,2009,24 (9):787-789.

[5]窦祖林,敖丽娟.作业治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:110.

[6]顾玉东.臂丛神经损伤的分型与手术方案[J].中华手外科杂志,2011,27(3):131-133.

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[10]Williams HB.A clinical pilot study to assess functional return following continuous muscle stimulation after nerve injury and repair in the upper extremity using a completely implantable electrical system[J].Microsurgery,1996,17(11):597-605.

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[12]Korak KJ,Tam SL,Gordon T,et al.Changes in spinal cord architecture after brachial plexus injury in the newborn[J]. Brain,2004,127(Pt 7):1488-1495.

[13]Muñetón-Gómez V,Taylor JS,Averill S,et al.Degeneration of primary afferent terminals following brachial plexus extensive avulsion injury in rats[J].Biomedica,2004,24(2): 183-193.

Observation of Neuromuscular Electrical Stimulation Combined with Kinesitherapy for Brachial Plexus Injury

YUAN Li,XU Fang-yuan,GUO Sheng-min.Department of Rehabilitation Medicine,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of neuromuscular electrical stimulation combined with kinesitherapy on dysfunction after brachial plexus injury.Methods60 cases with brachial plexus injury following dysfunction were divided into two groups.The experimental group(n=30)was treated with neuromuscular electrical stimulation combined with kinesitherapy.The control group(n=30)was treated with kinesitherapy.Two groups were assessed by the brachial plexus function evaluation standard before and 3 months after the treatment.ResultsTwo group all improved 3 months after the treatment(P＜0.05),while the experimental group was better than the control group(P＜0.01).ConclusionNeuromuscular electrical stimulation combined with kinesitherapy is more effective to improve the function after brachial plexus injury.

neuromuscular electrical stimulation;kinesitherapy;brachial plexus;rehabilitation

R745.4

A

1006-9771(2013)08-0762-03

2012-09-18

2013-01-22)

泸州医学院附属医院康复医学科，四川泸州市646000。作者简介：袁丽(1986-)，女，汉族，四川泸州市人，康复治疗学理学学士，技师，主要从事骨关节疾病和神经疾病的康复治疗。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.08.013