退银汤联合窄谱中波紫外线治疗银屑病的对照研究

刘海琴，盛国荣(江苏省南通市疾病预防控制中心，江苏 南通 226006)

退银汤联合窄谱中波紫外线治疗银屑病的对照研究

刘海琴，盛国荣*(江苏省南通市疾病预防控制中心，江苏 南通 226006)

目的 研究退银汤内服联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)照射治疗银屑病的有效性和安全性。方法 将入选的126例银屑病患者分为3组，治疗组42例，内服退银汤200 mL，2次·d-1，予NB-UVB局部照射，初始剂量为0.5 J·cm-2，每周2次，每次剂量递增10%～20%，至出现红斑时维持治疗，疗程12周；对照I组42例，仅内服退银汤；对照II组42例，仅NB-UVB照射，疗程均为12周。结果 治疗组、对照I组、对照II组有效率分别为95.24%，80.95%，73.81%，治疗组与对照I组、对照II组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，对照I组和对照II组比较差异无统计学意义；治疗组患者4周、8周及12周后的PASI改善率均高于对照I组、对照II组。所有患者进行期有效率显著优于静止期，点滴状疗效显著优于斑块状；治疗组起效时间明显短于对照I组、对照II组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，对照I组和对照II组比较，差异无统计学意义。结论 退银汤联合NB-UVB治疗银屑病疗效显著，值得临床推广使用。

银屑病；退银汤；窄谱中波紫外线；临床疗效

银屑病是一种多基因遗传决定的、多环境因素刺激诱导的免疫异常性慢性炎症性增生性皮肤病，治疗方法较多，但均不理想。本研究运用内服退银汤联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)照射治疗银屑病，与单独使用退银汤内服和单独使用NB-UVB照射进行临床对照试验，比较治疗的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7月—2012年12月在江苏省南通市疾病预防控制中心皮肤科门诊确诊为寻常性银屑病的门诊病例。

1.1.1 入选标准 ①临床上明确诊断为寻常性银屑病[1]；②年龄为18～65岁，男女不限；③愿意接受并遵守本研究治疗方案；④2个月内未接受过免疫抑制剂、激素、非甾体类抗炎药等系统或局部治疗。

1.1.2 排除标准 ①其他类型银屑病；②治疗部位并发银屑病以外的其他皮肤病及感染；③妊娠期、哺乳期妇女；④有严重心、肝、肾及其他系统性疾病者；⑤对退银汤组方中任一药物及紫外线过敏史；⑥有白内障、青光眼病史；⑦合并有黑色素瘤患者；⑧年龄＜18岁或＞65岁。

1.1.3 剔除标准 ①治疗过程中出现严重过敏或有其他系统严重疾病者；②依从性差未能按时完成治疗者。

1.2 研究方法

入选病例按就诊先后抽签方式分至治疗组、对照Ⅰ组和对照Ⅱ组，并分别进行PASI评分。应用NB-UVB治疗仪(德国Waldmann公司，型号：UV100L)照射，初始剂量0.5 J·cm-2，每周2次，根据患者耐受性，每次剂量递增10%～20%，至出现红斑剂量时维持治疗，共治疗12周。治疗组进行联合治疗，即局部NB-UVB照射并内服退银汤(生地30 g，土茯苓30 g，当归15 g，何首乌15 g，白蒺藜15 g，女贞子10 g、黄精10 g，麦冬10 g，乌梢蛇10 g，蜈蚣10 g，金银花10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，红花10 g，甘草5 g。共煎煮2次，每次煎出液200 mL)内服，每次200 mL，2次·d-1，连服6日停1日，共12周；对照I组单独使用退银汤内服，对照II组单独使用NB-UVB照射，方法均同治疗组。NB-UVB照射时使用墨镜保护患者眼睛，并注意遮盖外生殖器部位，避免该处照射。疗程结束后，所有患者再次进行PASI评分。1.3 疗效和安全性评价指标

1.3.1 疗效评价指标[2-3]根据PASI评分标准，病情改善率(%)=[(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分]×100%。治愈为病情改善率≥90%，显效为病情改善率60%～89%，好转为病情改善率25%～59%，无效为病情改善率＜25%，有效率以治愈加显效所占的百分比计算。

1.3.2 安全性评价 通过对患者的询问和体检来发现不良反应，并对其严重程度按轻、中、重度进行评价，同时按肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关、肯定无关及无法评价进行相关性的因果分析，记录对不良反应采取的措施和转归。前三者计为不良反应，统计不良反应发生率。

1.4 统计学方法

所有统计学处理在SPSS 17.0及Excel 2007软件中完成，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验进行分析，观察值P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

入选病例共144例银屑病患者，入选后发现其他系统性疾病剔除3例，其中联合治疗组1例并发糖尿病，对照Ⅱ组2例并发过敏性哮喘及鼻炎；治疗过程中依从性差或其他原因不能按时治疗脱落15例，其中联合治疗组5例，对照Ⅰ组6例和对照Ⅱ组4例，最终入选126例。3组患者资料见表1，3组患者的性别、年龄、病程及病情严重程度等均无统计学意义。

表1 3组患者一般资料比较(±s )Tab 1 Comparison of the general informations of the three groups(±s )

表1 3组患者一般资料比较(±s )Tab 1 Comparison of the general informations of the three groups(±s )

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2.2 临床疗效

2.2.1 治疗效果比较 治疗组有效率与对照Ⅰ组、对照Ⅱ组比较，经χ2检验，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。对照Ⅰ组与对照Ⅱ组比较，χ2=0.612 1，差异无统计学意义。结果见表2。

2.2.2 平均PASI改善率比较 治疗4周后，治疗组患者平均PASI改善率达到52.2%，显著高于对照Ⅰ组42.7%、对照Ⅱ组38.9%(P均＜0.01)；8周后，治疗组患者平均PASI改善率达到78.7%，显著高于对照Ⅰ组62.4%、对照Ⅱ组60.2%(P均＜0.01)；12周后，治疗组患者平均PASI改善率达到91.7%，显著高于对照Ⅰ组78.5%、对照Ⅱ组77.6%(P均＜0.01)，但对照Ⅰ组与对照Ⅱ组比较，差异均无统计学意义。结果见表3。

表2 治疗组与各对照组疗效比较(n=42)Tab 2 Comparison of the curative effect between the treatment group and the control group(n=42)

表3 3组银屑病患者不同治疗时间PASI改善率比较(n=42)Tab 3 Comparison of the PASI improvement rate at different time of the three groups(n=42)

表4 不同分期的有效率比较Tab 4 Comparison of the efficiency of different stages

表5 不同分型的有效率比较Tab 5 Comparison of the efficiency of different types

2.2.3 不同分期分型有效率比较 治疗组进行期与静止期比较，经χ2检验，因病例数原因，虽无统计学意义，但从百分比看，进行期疗效大于静止期疗效。对照I组与对照II组不同分期的疗效比较，结果与治疗组类似。治疗组不同分型有效率比较，经χ2检验，治疗组斑块型与点滴型相比较，因病例数原因，虽无统计学意义，但从百分比看，点滴型疗效远大于斑块型疗效。对照I组与对照II组不同分型的疗效比较，结果与治疗组类似。结果见表4和表5。

2.2.4 起效时间比较 以皮损变小或者变平开始时间为起效时间，治疗组起效时间为(21.4±7.1)d，对照Ⅰ组起效时间为(31.4±9.9)d，对照Ⅱ组起效时间为(32.5±8.9)d，经t检验，治疗组与对照Ⅰ组比较t=5.594，与对照Ⅱ组比较，t=6.153，说明治疗组起效时间显著短于对照Ⅰ组和对照Ⅱ组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。对照Ⅰ组与对照Ⅱ组比较t=0.974，差异无统计学意义。

2.3 不良反应

治疗组有2例，对照Ⅱ组有3例在治疗过程中出现疼痛性红斑，停止照射2～3 d后逐渐消失，不影响继续治疗；治疗组有2例，对照Ⅱ组有2例在首次照射后感到皮肤轻度瘙痒，但均在下次治疗前消失；治疗组有1例，对照Ⅰ组有2例内服退银汤后出现轻度腹胀，均未停药，继续服药2 d后自然消失。治疗组、对照Ⅰ组、对照Ⅱ组不良反应发生率分别为11.91%(5/42)，4.76%(2/42)，11.91%(5/42)，经χ2检验，各组间差异无统计学意义，但对照Ⅰ组不良反应发生率最低。

3 讨论

银屑病是临床常见的易复发的炎症性增殖性皮肤病，呈慢性过程，其发病原因尚未完全明了，可能与多基因遗传、环境、创伤、感染、应激等有关。中医学认为，银屑病由初发至后期迁延，由轻至重，由皮肤至关节、内脏，病位无不涉及卫、气、营、血，其核心为血分有热，血热而诸症衍生[4]，治当以清热解毒、祛风除湿、活血化瘀、宣肺透表为大法。退银汤中生地、丹皮清热凉血养阴，土茯苓、银花清热解毒，为君药；当归补血活血，何首乌、女贞子、黄精滋阴养血，麦冬益气养阴，桃仁、红花活血化瘀，为臣药；蜈蚣、乌梢蛇搜风通络止痒，白蒺藜祛风止痒为佐药；甘草调和诸药为使药。全方有清热解毒，益气养阴、补血活血之效。目前，临床上用于治疗银屑病的一些化学药物大多是从抗肿瘤药或免疫抑制剂移植而来，这些药物虽然有一定的治疗效果，但它们都存在包括免疫抑制作用在内的严重的不良反应[5]。中药制剂既有明确的临床疗效，又能上调机体免疫功能是值得研究并推广的治疗方法。

紫外线的治疗作用及不良反应均与其生物学效应密切相关。与普通UVB相比，波长在311 nm左右的NB-UVB穿透性强，不易灼伤皮肤，通过调节皮肤免疫系统来发挥对多种皮肤病的治疗作用，更能有效地诱导真皮中的T细胞的凋亡[6]，同时使朗格汉斯细胞的抗原递呈和活化T细胞功能受到抑制[7]。且NB-UVB避开了DNA吸收峰值，不易引起DNA突变，降低了致癌性[8]。

将2种或2种以上药物(或方法)同时应用，具有协同或补充作用，并使每种药物均应用最小剂量，亦减少毒性[9]。银屑病是以表皮增殖性红斑和炎症为特征的红斑鳞屑性皮肤病，其重要的组织学就是皮损区多形核白细胞(polymorphonuclear leukocytes，PMNs)的浸润，其在银屑病发生中的作用已得到共识[1]。笔者[10]既往研究发现，退银汤能显著降低银屑病患者血清中中性粒细胞蛋白酶的表达水平，减轻皮损区PMNs的浸润，从而降低银屑病患者的炎症反应；NB-UVB照射明显抑制表皮朗格汉斯细胞等抗原呈递反应[7]，可显著影响被照射部位的异常免疫，尤其是局部异常的各种炎症因子可被抑制，减轻表皮的炎症反应[11]，二者作用相协同从而使得银屑病患者病情的转归更快疗效更好。本研究比较了运用退银汤内服联合NB-UVB局部照射治疗银屑病与单独使用退银汤内服和单独使用NB-UVB局部照射治疗银屑病的疗效，结果显示，联合治疗组疗效最好，与单独使用退银汤和单独使用NB-UVB比较，均具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，说明退银汤和NB-UVB在治疗银屑病中具有协同作用，增强了临床治疗效果，且治疗组患者4周、8周及12周后的PASI改善率均高于各对照组。本研究结果还发现，各组中进行期疗效优于静止期，点滴型优于斑块型，经χ2检验，无统计学意义，这与刘仲荣等[12]的报告不完全一致，可能由于进行比较的静止期与进行期、点滴型与斑块型的样本数较小有关，有待进一步扩大病例作深入研究。单独使用退银汤和单独使用NB-UVB在不同分期中的疗效与联合治疗组类似。推测可能的原因为：①进行期皮损处于活动状态，通过治疗可以阻止多种趋化因子通过其相应受体对淋巴细胞、中性粒细胞、单核巨噬细胞等发挥趋化作用，从而抑制炎症介质，对银屑病发挥更大的治疗作用，而静止期反应过程相对较轻；②中医认为银屑病血热证、血燥证和血瘀证[13]3个主要证候的分布与病期密切相关，即进行期以血热证为主，静止期以血瘀证为主，退行期以血燥证为主。血热是发病之始，又是证型转化的关键和枢纽，血分之毒热如得不到及时清解，日久耗伤营血，以致阴血亏虚，生风化燥而成血燥证；或因毒热煎熬阴血，气血瘀结以致经脉阻塞而转化为血瘀证，此时皮损往往经久不退。

治疗过程中，所有病例均无严重不良反应发生，主要表现在少部分病例局部皮肤出现疼痛性红斑、瘙痒以及轻微胃胀等不适症状，未作特殊处理，未影响疗程的进行。本试验表明退银汤联合NB-UVB治疗银屑病是安全有效的，且联合治疗效果更佳，患者依从性高，值得皮肤科推广应用。

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Efficiency of Tuiyin Decoction Combined with NB-UVB Irradiation in Treating Psoriasis

LIU Haiqin, SHENG Guorong*
(Department of Dermatology, Nantong Center for Disease, Contol and Prevention of Jiangsu Province, Nantong 226006, China)

OBJECTIVE To determine the clinical efficiency and safety of Tuiyin decoction combined with NB-UVB irradiation in treating psoriasis. METHODS One hundred and twenty-six patients with psoriasis were divided into 3 groups. In treating group with 42 cases, Tuiyin decoction 200 mL was orally given twice a day, and combined with NB-UVB irradiation twice per week with an initialed dose of 0.5 J·cm-2and increasing the dose with 10%-20% per time till the erythema appeared with 3 months treating course. In control group Ⅰ with 42 cases, only taken Tuiyin decoction, and in control group Ⅱ with 42 cases, only NB-UVB irradiation was applied for 3 months treating course. RESULTS The efficiency in treatment group, control group Ⅰ and control group Ⅱ were 95.24%, 80.95%, 73.81%, respectively. The difference between the treatment group and the two control groups was statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01), and the difference between the two control group Ⅰ and Ⅱ was not statistically significant. The PASI improvement rates of the combination treatment at the 4th week, the 8th week and the 12th week were all higher than that of the control groups. The patients in psoriasis guttata was better than in plaque type, efficiency of the patients in active stage was remarkably higher than that in rest stage. The onset time of the treatment group was significantly shorter than that in control groups, and the difference was statistically significant(P＜0.01). But the control group I compared with control group II, the difference was not statistically significant. CONCLUSION Tuiyin decoction combined with NB-UVB irradiation is clinically effective and safe in treating psoriasis.

psoriasis; Tuiyin decoction; NB-UVB; clinical efficacy

R969.4

B

1007-7693(2013)10-1131-05

2013-05-03

南通市指令性社会发展科技计划项目(HS2011031)

刘海琴，女，硕士，主治医师 Tel: 18762846469 E-mail: liuliuliu999@yahoo.com.cn*

盛国荣，男，主任药师 Tel: 18901486266 E-mail: ntsgr@126.com