舒芬太尼联合右美托咪啶在22例骨科术后患者自控静脉镇痛中的效果观察

秦洪猛

（河南省南阳市中心医院麻醉科 473000）

手术后患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）临床应用范围和适应证较为广泛，在术后急性疼痛的治疗中发挥着重要作用［1］。研究结果显示，PCIA多使用单一的阿片类药物，由于个体间的差异，部分患者镇痛效果不完善、不满意，为达到良好镇痛效果而增加剂量又会引起一系列不适，且存在多种不良反应如嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等［2］。右美托咪啶为新一代高度选择性的α2肾上腺受体激动剂，同时具有较好的镇静、镇痛作用，且无明显的呼吸抑制等药物不良反应，临床上日益受到重视，已经在重症监护室（ICU）及麻醉诱导等得到广泛使用［3］。本研究选取单纯舒芬太尼和舒芬太尼联合右美托咪啶的2种不同药物配伍用于骨科术后患者，观察两组患者的镇痛、镇静效果，探讨其有效性、安全性、可行性，为手术术后镇痛提供最佳的药物配伍给药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年6月接受下肢骨科手术的患者44例，年龄51～72岁，平均（62.3±5.7）岁。采用随机数字法分为对照组和观察组，各22例，所有患者都在L2～3间隙穿刺行椎管内麻醉后进行手术，术后立即开启PCIA。纳入标准：择期下肢骨科手术、ASAⅠ～Ⅱ级、体质量65～75kg，手术时间3～4h；排除标准：糖尿病、高血压、冠心病等；急慢性呼吸系统疾病及血液系统疾病等；肝肾功、血脂、血常规、凝血功能异常等。本试验为双盲研究，研究者和患者对分组情况均不知情，很好地控制了受试者与观察者的偏倚。两组患者间的性别、年龄、体质量、并发症及患者身体状况等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者常规术前禁食、禁水8h，入室后小流量吸氧（2L／min），建立上肢静脉通道，连接多功能监护仪（Detex Ohmeda，美国），术中及术后用生命指标监护仪持续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。在侧卧位下行蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉，穿刺点选择在L2～3腰硬联合置管，穿刺成功后注入试验量3～5mL，蛛网膜下麻醉的麻醉药选择0.5%布比卡因的重比重液8～12mg，硬脊膜外麻醉的麻醉药选择1%盐酸利多卡因和0.5%甲磺盐酸罗哌卡因的混合液。麻醉过程中每隔5min检测麻醉平面，控制在T10～S，手术中未使用镇静药物。按照补液规范术中补液2 400～2 500mL，其中晶体液1 600mL，胶体液750～900mL。手术结束前30min停止硬脊膜外给药，两组患者均在手术结束即刻开启PCIA（CBL＋PCA，新乡市驼人医疗器械有限公司）。背景输注速率为2mL／h，单次自控PCA的量为0.5mL，锁定时间为10min，维持镇痛48h。对照组：采用单纯舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：2110401）的PCIA药物配方，将舒芬太尼150μg用0.9%生理盐水稀释至100mL；观察组：采用舒芬太尼复合右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：10020234）的PCIA药物配方，将舒芬太尼150μg和右美托咪啶500μg用0.9%生理盐水稀释至100mL。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果观察 从连接PCIA开始记录整个镇痛过程中的并发症及不良反应的种类、次数。记录自控PCIA泵的按压次数和其他镇痛药的需要次数。取入室（T1）、PCIA后6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、48h（T5）5个时间段记录SBP、平均动脉压（MAP）、HR、SPO2，观察PCIA镇痛的平稳程度。

1.3.2 患者满意程度测定 分别于 T1、T2、T3、T4、T55个时间段进行评分测定：（1）疼痛视觉模拟评分（pain visual analog test，VAS）：在1根长10cm的直线上，0代表完全无疼痛，10代表最剧烈的疼痛，由患者根据其自觉疼痛程度在直线上做标记，记录长度（cm）。（2）Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。（3）舒适度（bruggrmann comfort scale，BCS）评分：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时也无痛；4分为咳嗽时也无痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件对所得数据进行分析，计量资料以±s表示。VAS疼痛评分属于等级资料，各组件采用非参数检验；组间采用单因素方差分析、组内比较采用两两比较的SNK（S）检验，与正常值比较应用单样本t检验；组间不良反应的发生率采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 镇痛效果观察 （1）自控PCIA泵的按压次数及其他镇痛药的需要次数（中位数）：按压次数（中位数）观察组为4次，对照组为8次，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；额外使用镇痛药次数（中位数）观察组为1次，对照组为2次，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）并发症及不良反应：观察组不良发应发生率为9.1%（2／22），其中1例出现低血压（低血压标准：收缩压小于90mm Hg，舒张压小于60 mm Hg）。但经查为一过性的，恢复平稳，显著低于对照组的54.5%（12／22），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。（3）血流动力学指标：观察组在5个时间点上SBP、MAP、HR、SPO2很平稳，组内各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在T2时间点即PCIA后6h出现了血压下降且下降幅度较高、心率的变化也超出了正常范围，组间、组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者不良反应比较［n（%），n＝22］

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s，n＝22）

表2 两组患者血流动力学指标比较（±s，n＝22）

组别 T1 T2 T3 T4 T5观察组SBP（mm Hg） 126.6±3.4 125.6±8.6 124.3±9.3 120.8±12.3 126.0±13.9 MAP（mm Hg） 93.1±5.9 92.1±15.2 93.3±13.8 92.3±7.6 94.1±12.0 HR（次／分） 87.4±10.1 89.2±11.5 87.8±8.3 88.5±10.2 91.3±14.1 SPO2（%） 99.7±0.6 99.9±0.2 99.8±0.1 99.9±0.7 99.9±0.5对照组SBP（mm Hg） 124.6±6.5 134.3±7.9 142.3±10.2 143.5±12.6 146.3±11.8 MAP（mm Hg） 94.5±11.1 93.3±13.1 104.8±13.0 112.8±5.5 115.0±1.8 HR（次／分） 86.8±1.7 98.8±10.7 103.4±16.3 109.0±4.6 107.8±9.4 SPO2（%） 99.3±0.5 99.8±0.9 99.1±0.5 99.9±0.7 99.3±0.3

表3 两组患者应用PCIA后VAS评分测定指标比较（±s，分）

表3 两组患者应用PCIA后VAS评分测定指标比较（±s，分）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 1.0±0.3 4.1±1.1 2.9±1.0 2.0±1.1 1.2±1.1观察组 1.1±0.1 3.5±1.1 2.8±1.2 1.6±1.0 1.2±0.9 t 7.233 2.734 3.598 4.677 3.121 P对照组0.216 0.075 0.114 0.143 0.091

2.2 患者满意程度测定 （1）术后VAS评分测定：观察组与对照组比较术后PCIA镇痛各个时间点VAS评分均低，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。（2）Ramsay镇静评分测定：观察组在T2和T3时间点上的Ramsay镇静评分优于对照组，镇静镇痛效果比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。（3）舒适度BCS评分测定：观察组在PCIA使用后24h时间段（T4）BCS评分在4分以上者占63.64%（14／22），明显高于对照的27.27%（6／22），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在其他4个时间段比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者应用PCIA后Ramsay评分测定指标比较（±s，分）

表4 两组患者应用PCIA后Ramsay评分测定指标比较（±s，分）

组别 T1 T2 T3 T4 T5 3.5±1.3 5.8±1.6 6.0±0.2 4.2±2.3 3.8±1.6观察组 3.9±2.0 3.2±2.4 3.7±1.1 4.0±3.4 3.6±2.2 t 8.714 13.774 14.669 4.785 7.712 P对照组0.249 0.023 0.014 0.145 0.243

3 讨 论

右美托咪啶是新一代的高效、高选择性（α2∶α1＝1 620∶1）［4］的α2肾上腺素受体激动药，为中枢性和外周性的选择性α2受体激动药，可用于临床上降压、镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经兴奋等，其受体作用特异性好，显著优于传统的α2肾上腺素受体激动药［5］。

近年来，研究发现该药有较好的麻醉辅助作用，受到临床麻醉科医生的青睐，在全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、围术期镇痛、治疗撤药反应等方面得到了广泛的应用［6］。本研究结果显示，舒芬太尼在术后自控PCIA镇痛中联合右美托咪啶，血压低、呕吐等不良反应少，疼痛VAS评分及舒适度评分较好，且额外按压PCIA泵的次数和需要其他镇痛药的次数少，较单独使用舒芬太尼的组别差异有统计学意义，说明右美托咪啶在术后镇痛中有较好的作用，不良反应少且具有较高的安全性。

下肢骨科手术术后疼痛剧烈难忍。为了防止关节僵硬、血栓形成、褥疮等近期术后并发症，需要患者积极配合进行适当的功能锻炼，因而对术后镇痛效果的要求较高，鉴于此，本研究选择在骨科手术术后患者应用自控PCIA镇痛以便进行功能锻炼。要求镇痛效果满意，患者的血流动力学稳定，各种不良反应如恶心呕吐、低血压等较少，完全抑制骨科手术的伤害性刺激引起的术后应激反应，尽量减少应激反应所致的心血管并发症，便于患者进行术后功能锻炼，打造舒适麻醉的理念。而新型α2肾上腺素受体激动药右美托咪啶能抑制交感神经兴奋［7-10］，并且与阿片类镇痛药物具有协同作用，其机制是激活了脊髓α2受体亚型从而减弱疼痛信号从外周到中枢的传递，因而有很好的镇痛镇静作用，能较好辅助舒芬太尼用在术后患者自控静脉镇痛中，降低PCIA泵自控按压次数，镇痛效果完善，利于患者进行功能锻炼。

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