华法林对创伤性肺栓塞患者血流动力学的影响

刘 阳

（河北省唐山市工人医院重症科 063000）

肺动脉栓塞简称肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是由于不溶性的栓子进入血液循环，堵塞了肺动脉的血液流动，导致肺循环功能出现障碍的一系列临床和疾病综合征。血液循环中产生的栓子大小和数目不同或堵塞肺动脉的位置和面积的不同，可使肺循环功能和呼吸功能发生不同程度的障碍［1］。同时，PE具有诊断率低，漏诊率、发病率和病死率均比较高等特点，因而及时、准确的诊断和治疗就显得尤为重要［2］。研究表明，PE在西方国家年发生率约为0.5‰，在心血管疾病中仅次于高血压和冠心病［1］。血栓、心脏病和肿瘤等多种原因均可导致PE的发病，而创伤是导致PE的一个重要原因，但是相关的研究并不多见［3-4］。本研究将探讨华法林对创伤性PE患者血流动力学的影响，为PE的临床诊断和治疗提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月至2012年9月在本院住院期间确诊为创伤性PE患者40例作为治疗组，PE的诊断符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》［5］。其中，男23例，女17例，年龄21～63岁，平均（43.4±9.7）岁。临床表现为呼吸困难32例，心悸18例，胸痛26例，咳嗽或咳血者16例，D-二聚体检查阳性40例，窦性心动过速2例。患者从出现症状到入院治疗时间为数小时至2周。同时收集同期健康志愿者40例为对照组，其中，男21例，女19例，年龄22～65岁，平均（44.1±10.3）岁。两组的性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 治疗组的患者采用口服华法林钠，在PE早期采用的剂量为6mg／d，后改为4mg／d维持，连续使用4个月，实验过程中入选患者均未出现明显的出血现象。监测患者的国际标准化比值（INR）来调整华法林的用量，维持INR在2～3之间。监测测并记录治疗组治疗前、后的血流动力学值的变化情况。对照组不进行治疗，检测对照组的血流动力学值作为对照。

1.3 检测指标 两组人员的血流动力学指标采用美国Cardiodynamics公司生产的Bioz.Com数字化无创血流动力学检测仪和多普勒超声进行平均动脉压（MAP）、心脏指数（CI）、每搏输出量（SV）及每搏指数（SI）等指标的检测计算，所有操作均由资深的医务工作人员独立完成。

1.4 统计学处理 所以数据采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用±s来表示，两组资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组 MAP、SI、SV、肺动脉楔嵌压（PAWP）和CI值比较治疗前，治疗组的 MAP、SI、SV、PAWP和CI均显著低于对照组，差异均统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后15、30、45 h的MAP、SI、SV、PAWP和CI指标均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而治疗后90h的 MAP、SI、SV和CI指标与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），以上结果提示经治疗后患者 MAP、SI和CI、SV指标逐渐恢复正常，见表1。

2.2 两组心率（HR）、体血管阻力（SVR）、胸腔静水压（TFC）和肺循环阻（PVR）值比较 此外，两组的HR、SVR和TFC在治疗前、后不同时间点的数据进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而治疗后90h的PVR与对照组比较差异无统计意义（P＞0.05）。但表2结果提示经治疗后患者的HR、SVR和TFC等指标虽没恢复正常，但从结果可以看出这几项指标在逐渐降低，而患者的PVR逐渐恢复正常。

表1 两组人员不同时间点的MAP、SI、CI值变化（±s）

表1 两组人员不同时间点的MAP、SI、CI值变化（±s）

-：此项无数据。

项目 对照组3 66.49±7.78 70.92±6.34 t-21.52 15.92 10.82 5.03 0.18 90h MAP（mm Hg） 74.16±5.69 45.72±6.12 53.57±5.88 59.97±6.0治疗组治疗前 治疗后15h 治疗后30h 治疗后45h 治疗后0.00 0.00 0.00 0.00 0.86 SI（mL／m2） 48.37±4.12 15.19±4.85 21.46±3.57 33.87±4.69 39.16±5.46 46.62±2.70 t-32.98 31.22 14.69 8.52 1.57 P-0.00 0.00 0.00 0.00 0.12 P -SV（mL） 70.03±12.17 48.23±14.40 54.26±15.48 59.18±17.12 63.40±15.61 67.24±16.17 t--7.31 -5.07 -3.27 -2.12 -0.87 0.00 0.00 0.00 0.04 0.39 CI 5.89±0.39 1.62±0.48 2.98±0.42 4.43±0.68 5.27±0.35 5.70±0.36 t-43.67 32.11 11.78 7.48 0.60 P-0.00 0.00 0.00 0.00 0.55 P -PAWP（mm Hg） 16.68±3.32 11.89±3.29 13.21±3.44 13.96±3.22 14.41±3.37 15.12±3.17 t--6.48 -4.59 -3.72 -3.04 -2.15 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.04-

表2 两组人员不同时间点的HR、SVR、TFC值变化（±s）

表2 两组人员不同时间点的HR、SVR、TFC值变化（±s）

-：此项无数据。

项目 对照组6.65 107.64±5.89 83.59±7.57 t-44.64 40.51 33.55 21.35 2.62 90h HR（次／分钟） 79.63±5.84 150.75±8.26 140.46±7.49 126.58±治疗组治疗前 治疗后15h 治疗后30h 治疗后45h 治疗后0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 SVR［dyn／（s·cm5·m2）］1 245±185 2 247±173 2 102±217 1 862±177 1 634±231 1 342±191 t-25.03 21.16 13.76 8.31 2.31 P-0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 P -TFC （kΩ） 33.98±7.17 58.56±6.48 53.03±4.75 47.21±3.37 40.89±3.51 37.08±5.62 t-16.09 14.01 10.56 5.47 2.15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03 PVR［dyn／（s·cm5·m2）］47.12±6.23 53.34±3.89 51.98±4.78 50.54±5.42 49.57±4.43 48.67±5.54 t-5.356 3.914 2.619 2.027 1.176 P P -0.000 0.000 0.011 0.046 0.243-

3 讨 论

PE多是由肺动脉或者分支血管被阻塞，肺循环功能发生障碍而形成，其可以分为肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo erflbolism，PTE）、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征和空气栓塞等［1，6］。引起栓塞的栓子中，由静脉或右心系统产生的血栓占99%以上，因而通常所说PE也就是PTE［7］。PE最理想的治疗结果是能够消除肺血栓栓塞，及时地缓解临床病理症状，保证足够的循环容量，防止再生。创伤在栓塞成因中占着非常重要的地位，但其具体形成机制目前还不明确，有研究认为这可能是由于组织损伤后产生一些物质引起血栓的形成［3，8］。由于PE在临床上没有特异性的生理病症，因而其误诊率很高，加上其高发病率和病死率，PE的研究和治疗日益引起人们的关注［9-10］。近年有研究显示PE的发病呈日益增高的趋势，但误诊和漏诊的情况依旧比较常见；PE患者经过及时治疗，其死亡率比不治疗的患者要低5～6倍［11］。因此，对于已经确诊的PE患者，如何及时、准确的治疗是摆在医务工作者面前的一个重要问题。

血流动力学的指标可以反映机体内生理或病理的改变，因此在临床进行血流动力学的监测可以了解疾病的发生、发展的过程［12］。而随着技术的发展，血流动力学的监测在疾病治疗方案的确定和选择上发挥着越来越重要的作用。PE患者多存在血液循环的改变，血液黏度升高，血流动力学各指标出现异常变化的情况，对于肺血循环造成影响，因此在治疗的过程中应给予PE患者足够的重视。因而监测此类患者的血流动力学指标的动态变化，可以反应PE患者的疾病变化规律，从而实现治疗的定向调控，使治疗的整个过程趋向最优［13-14］。

目前临床上有多种方法治疗肺栓塞，如溶栓、抗凝、取栓和介入等，其中抗凝药物主要包括肝素和华法林［15］。华法林作为临床应用最常用的抗凝药物之一，其主要是通过凝血酶原的减少来发挥作用，对于心房颤动、心房颤动复律、瓣膜置换术后、肺血栓和深静脉血栓等疾病具有较好的疗效［8］。然而PE的治疗窗较窄，在临床上调整剂量的时候易造成血栓的加重或出血，因此华法林的临床研究一直备受关注。血流动力学的一些参数，如MAP、CI、SV和SVR等，直接地提示病变部位及变化的程度，以及采用华法林治疗的局部效果。本研究就华法林对创伤性PE患者的血流动力影响进行了研究，发现患者的MAP、SI、SV、PVR和CI值变化比较明显，治疗结束后约3d的时候和正常人比较差异无统计学意义，即患者的这几项指标经治疗后恢复正常。而HR、SVR、PAWP和TFC经过治疗后虽未恢复，但是在慢慢接近正常水平，提示如果联合其他药物来治疗可能会取得更好的效果，Heit等［16］研究证实低剂量肝素和标准剂量的华法林合用对于PE的预防和治疗是非常有效的。本研究结果提示华法林可能通过本身的抗凝作用，降低患者的血液黏度，改善患者的血液流变学指标，肺部血液循环也明显好转，从而对肺和血管起到保护作用。

综上所述，华法林在改善创伤性PE患者的血流动力学方面发挥着积极的作用，对于改善肺血液循环效果明显，同时血流动力学的监测也可为临床上华法林的剂量调整提供重要的依据，从而尽量避免治疗窗窄产生的不良反应，值得进一步地探索。

［1］Hoy SM，Scott LJ，Plosker GL.Tinzaparin sodium：a re-view of its use in the prevention and treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism，and in the prevention of clotting in the extracorporeal circuit during haemodialysis［J］.Drugs，2010，70（10）：1319-1347.

［2］丁艳艳，张永祥.肺栓塞102例诊治分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（7）：1669-1670.

［3］Gary JL，Barber RC，Reinert CM，et al.A prospective study of thrombophilia in trauma patients with pulmonary embolism［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，72（1）：247-250.

［4］王维平，李旭，陈锡林，等.创伤性肺栓塞实验动物模型的建立［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5（3）：239-241.

［5］苏宏宁.尿激酶溶栓治疗急性肺栓塞近远期疗效评价［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（12）：970-971.

［6］Zondag W，den Exter PL，Crobach MJ，et al.Comparison of two methods for selection of out of hospital treatment in patients with acute pulmonary embolism［J］.Thromb Haemost，2013，109（1）：47-52.

［7］Koracevic G，Atanaskovic V.Is atrial fibrillation a prognosticator in acute pulmonary thromboembolism［J］.Med Princ Pract，2010，19（2）：166.

［8］Amiwero C，Campbell IA，Prescott RJ.A re-appraisal of warfarin control in the treatment of deep vein thrombosis and／or pulmonary embolism［J］.Afr Health Sci，2009，9（3）：179-185.

［9］Dias-Junior CA，Neto-Neves EM，Montenegro MF.Hemodynamic effects of inducible nitric oxide synthase inhibition combined with sildenafil during acute pulmonary embolism［J］.Nitric Oxide，2010，23（4）：284-288.

［10］Pala S，Kahveci G，Bozok S.Acute massive pulmonary embolism with hemodynamic compromise treated successfully with thrombolytic therapy［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2009，15（6）：708-710.

［11］Kline JA，Slattery D，O′Neil BJ，et al.Clinical features of patients with pulmonary embolism and a negative PERC rule result［J］.Ann Emerg Med，2013，61（1）：122-124.

［12］刘大为.血流动力学从监测走向治疗［J］.中国危重病急救医学，2012，24（1）：1-3.

［13］Moores LK.Medical uncertainty：informing decision making for patients with acute pulmonary embolism［J］.Chest，2009，136（4）：952-953.

［14］潘永贵，刘阳，刘慧林.血流动力学监测在急性肺栓塞中的应用［J］.重庆医学，2012，41（25）：2660-2661.

［15］项海燕.华法林抗凝治疗的临床应用概述［J］.重庆医学，2012，41（16）：1652-1654.

［16］Heit JA，Lahr BD，Petterson TM.Heparin and warfarin anticoagulation intensity as predictors of recurrence after deep vein thrombosis or pulmonary embolism：apopulation-based cohort study［J］.Blood，2011，118（18）：4992-4999.