经皮激光联合臭氧治疗椎间盘源性腰痛的临床观察

邓崇礼 吴少鹏 夏雄智 李参天 梁灿德

广东省第二中医院骨科，广东 广州 510095

经皮激光联合臭氧治疗椎间盘源性腰痛的临床观察

邓崇礼 吴少鹏 夏雄智 李参天 梁灿德

广东省第二中医院骨科，广东 广州 510095

目的：探讨经皮激光椎间盘减压术联合臭氧消融治疗椎间盘源性腰痛的临床效果。方法：将65例确诊为椎间盘源性腰痛患者分为治疗组及对照组，治疗组予经皮激光椎间盘减压术联合臭氧消融，并予复方倍他米松＋2%利多卡因＋维生素B12混合液椎间孔注射，对照组予单纯臭氧消融并予复方倍他米松1ml＋利多卡因2ml＋维生素B12注射液1ml的混合液椎间孔注射。结果：治疗组治疗1月、3月、6月时VAS评分较对照组低，差异有统计学意义，治疗组治疗1月、6月后Macnab疗效评价优良率均高于对照组，差异有统计学意义。结论：经皮激光椎间盘减压术联合臭氧消融治疗椎间盘源性腰痛效果良好。

椎间盘源性腰痛；经皮激光椎间盘减压术；臭氧消融术

椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）是常见的症状之一，其表现为腰背部的反复疼痛，劳作后加重，可伴有双侧臀部及大腿后方疼痛，疼痛症状明显者常可影响生活质量。一般认为是椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的严重腰痛。随着诊断水平的提高，对这类疾病的认识加深，其治疗手段也在不断发展。本院2008开始采用臭氧消融术（ozone chemolysis）治疗椎间盘源性腰痛，取得一定效果。2010年引进经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）后，本院从2010年6月至2012年10月采用经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD）联合臭氧消融术（ozone chemolysis）治疗椎间盘源性腰痛取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择来自广东省第二中医院2010年6月至2012年10月住院患者65例，其中男31例，女35例；年龄28～64岁，平均（42.1±5.3）岁，病程介于6月至10年，平均（3.2±1.9）年，所有患者术前均行腰椎MRI检查：L4/5椎间盘38例，L5/S1椎间盘28例，L3/4椎间盘9例，L2/3椎间盘3例，其中多椎间盘病变12例。符合以下诊断标准及排除标准后，分为治疗组及对照组，治疗组37例，对照组28例。经统计学分析，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 椎间盘源性疼痛的诊断标准 ①无明确外伤史，症状持续时间至少6个月；②腰痛有以下特点：长时间坐或者站立耐受性下降，经常在久坐时疼痛加重，疼痛常发生于下腰部，可向下肢放散；③核磁共振检查中T2加权像中，病变椎间盘表现典型的椎间盘低信号，也就是所谓的黑盘征；④椎间盘造影试验阳性。

1.3 排除标准 腰椎有明显侧弯者；X线显示腰椎后纵韧带或纤维环钙化者；CT或者MR显示有腰椎间盘突出极外侧型的、椎间盘脱出的、腰椎管、侧隐窝及神经根管狭窄的、脊柱肿瘤和结核的、有腰椎滑脱、有马尾神经受压症状者；既往有腰椎手术者。

1.4 治疗方法 治疗组患者取俯卧位，平卧手术台，用碘伏消毒后铺巾，用C臂X光机透视，定位好病变椎间盘并标记，腰正中线向患侧旁开8cm左右为进针点，用2%利多卡因5ml局麻后，选用21G穿刺针以35°～45°进针，L2/3、3/4、L4/5椎间盘穿刺针通过安全三角区达病变椎间盘，X光机透视下见针尖位于椎间隙正中后1/3处，L5/S1椎间盘穿刺时进针方向为远侧斜15°左右，使针尖位于病变椎间盘中后1/3处。拔出针芯，用碘海醇造影剂行椎间盘造影，辨别询问患者造影是否诱发疼痛与术前一致，然后将玻璃纤维标记深度后插入髓核，使纤维穿出穿刺针外约3～5mm，戴上护眼罩，调整激光机脚发射功率12－15W，踩激光机开关，进行髓核气化，脉冲间隔为2.0s，待患者腰部有热胀感时退出光纤，可闻及烧焦味，单个腰椎间隙总能量控制在1000～1200 J内；拔出玻璃光纤，开启臭氧发生器，调整臭氧浓度为60μg/mL，用注射器取臭氧气体8～10ml，缓慢注入椎间盘内；后稍拔出穿刺针至患策腰椎间孔处，用注射器注入复方倍他米松1m l＋利多卡因2ml＋维生素B12注射液1ml的混合液。术后拔出穿刺针，穿刺点皮肤外贴止血贴。术后卧硬板床休息1天后佩戴腰围起床活动，术后静脉给予地塞米松10mg和甘露醇250ml 3d，术后3月内禁止剧烈运动和重体力劳动。对照组仅进行60μg/mL的臭氧消融，及复方倍他米松1m l＋利多卡因2ml＋维生素B12注射液1ml的混合液患处椎间孔注射，操作方法同治疗组，术后出来方法同治疗组。

1.5 观察指标 采用视觉模拟疼痛评分（visual analog pain scale，VAS）［1］作为腰痛或腿疼缓解疗效评价指标，同时采用Macnab［2］疗效评价标准对患者的主观满意度评估，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做较轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压的表现，需进一步手术治疗及评定术后疗效，优良率为疗效为优和良患者占总患者的比率。观察患者术后3天、1个月、3个月、6个月VAS评分，术后1月、6月进行疗效评价。

1.6 数据统计 数据均采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用T检验，计数资料采用χ2检验行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗6月后，治疗组有2例患者失访，对照组有3例患者失访，最后完善随访患者中治疗组有35例，对照组有26例。治疗前两组VAS评分差异无统计学意义。治疗后，治疗组与对照组相比较，术后3天两组评分无统计学差异，术后1月、3月与6月两组VAS评分治疗组低于对照组，差异有统计学意义 （见表1）。治疗1月后，治疗组优良率为82.86%，与对照组的65.38%差异有统计学意义；治疗6月后，治疗组的优良率为77.14%，与对照组差异有统计学意义 （见表2）。

表2 两组治疗前后疗效比较

3 讨论

椎间盘源性腰痛（Discogenic Low Back Pain，DLBP）是一种非神经根性疼痛综合征，是 “化学介导的椎间盘源性腰痛”。Crock［3］首先提出椎间盘内部结构的病变导致椎间盘源性疼痛的理论。目前的研究认为椎间盘源性疼痛与以下相关：椎间盘纤维环破裂、化学性炎症刺激、细微血管及神经末梢长入等，其中化学性刺激是导致椎间盘源性疼痛的主要原因［4］，而肿瘤坏死因子－α（TNF－α）在病变过程中起到重要作用［5］。目前临床上治疗DLBP的方法分为保守治疗机手术治疗两方面：保守疗法包括卧床制动、佩戴腰围、牵引按摩、理疗、腰部功能锻炼及中药治疗，效果欠佳；手术治疗包括椎间融合内固定、非融合固定技术及人工椎间盘置换术等，由于手术创伤较大，风险高，患者较难于接受。

微创介入疗法如热疗、射频、激光等是近年来兴起的新的治疗方法，已广泛应用于椎间盘源性疼痛的治疗。经皮激光椎间盘减压术 （PLDD）是利用激光的作用，即通过高能量将椎间盘部分髓核汽化、变性和凝固，其产生热能可以将侵入椎间盘内的新生血管、神经末梢灭活，从而抑制炎性介质的生成；使通过将椎间盘髓核部分汽化，使纤维环内的胶原纤维收缩，以达到减低病变椎间盘的内部压力。激光汽化髓核降低椎间盘内压作用确切，齐强等［6］通过实验研究证明，激光汽化后，椎间盘内压可降低50%以上以减少椎间盘内容及压力，从而达到缓解其周围痛觉感受器的压迫和刺激目的。

臭氧进行消融腰椎间盘髓核的机制与PLDD不同，它主要是通过臭氧气体由于其强氧化性，直接氧化髓核内的蛋白多糖，同时与髓核基质内的水发生反应，破坏蛋白，使髓核发生萎缩甚至消失［7］，与PLDD相比，其作用较为缓慢；臭氧还可以通过强氧化作用减轻髓核内自身免疫炎症介质。激光与臭氧联合运用，可通过激光的高能量将髓核部分汽化，为臭氧的注入增加髓核内的空间，有助于臭氧在髓核内的分布，有利于提高臭氧的氧化髓核及中和炎症介质的作用，联合治疗弥补了单一方法应用的不足，提高了疗效，在本研究中，比单纯用臭氧消融相比，疗效更加确切。

治疗中在患侧椎间孔处注射复方倍他米松1m l＋利多卡因2ml＋维生素B12注射液1ml的混合液，通过复方倍他米松注射液的抗炎、消除水肿的作用，有助于早期控制患者的疼痛症状，维生素B12注射液有助于营养神经，联合应用可提高近期疗效。

本研究中出现4例患者效果欠佳，其中2例患者后期腰椎动力位片证实有腰椎不稳，2例患者症状未缓解，需开放手术治疗。因此，采用本治疗时需严格按照手术适应症来选择患者，并排除腰椎不稳的患者。由于目前临床随访只有6月的资料，经皮激光椎间盘减压术联合臭氧消融治疗椎间盘源性腰痛远期疗效还需进一步研究。

［1］Million R，Hall W，Nilsen KH，et al.Assessment of the progress of the back－pain patient 1981 Volvo Award in Clinical Science［J］.Spine（PhilaPa 1976），1982，7：204－212.

［2］Macnab l.Negative disc exploration.An analysis of the cause of nerve－root involvement in sixty eight patients［J］.J Bone Joint Surg（Am）.1971，53（5）：891－903.

［3］Crock HV.Internal disc disruption－achal lenge to disc prolapse fifty years on［J］.Spine，1986，11：650－653.

［4］Saifuddin A，Mitchell R，Taylor BA.Extradural inflammation associated with annular tears：demonstration with gadoliniumenha need Iumbar spine MRI［J］.Eur Spine J，1999，8：34－39.

［5］任东风，侯树勋，吴文闻，等.TNF－α和PGP9－5在椎间盘源性腰痛患者椎间盘MRI高信号区中的表达［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19（10）：725－728.

［6］齐强，党耕町，陈仲强，等.经皮激光椎间盘减压的实验研究 ［J］.中华外科杂志，1993，31（6）：407.

［7］张洪新，王执民，马锌明，等.臭氧盘内注射术联合胶原酶盘外溶解术治疗突出型腰椎间盘突出症的多中心应用观察 ［J］.介入放射学杂志，2010，19（3）：201－204.

重要更正

本刊2013年1月下半月刊 （总第199期）发表的论文 《护理干预在全髋关节置换术患者中应用的效果评价》，将作者王晓燕同志的单位 “湖北省浠水县人民医院”误排为 “浙江省浠水县人民医院”，特此更正。

中国民族民间医药杂志社

2013年6月15日

R681.5

A

1007－8517（2013）14－0070－02

2013.04.29）