多发性骨髓瘤伴类戈谢细胞明显增多1例

王洁，吴茅，林慧君

(1、杭州市儿童医院检验科，浙江杭州310014；2、浙江省人民医院检验医学中心，浙江杭州310014)

·病例报告·

多发性骨髓瘤伴类戈谢细胞明显增多1例

王洁1，吴茅2，林慧君2

(1、杭州市儿童医院检验科，浙江杭州310014；2、浙江省人民医院检验医学中心，浙江杭州310014)

多发性骨髓瘤；类戈谢细胞；戈谢病

戈谢病(Gaucher disease,GD)又称葡萄糖脑苷脂病，是一种常染色体隐性遗传性疾病，为β-葡萄糖脑苷脂酶(β-glucocerebrosidase)活性显著降低或缺乏，导致葡萄糖脑苷脂在单核-巨噬细胞内大量积蓄，并产生相应的临床症状。实验室多以找到戈谢细胞为依据[1]。类戈谢细胞主要见于慢性粒细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等，而出现于多发性骨髓瘤的案例未见报道。我们对1例多发性骨髓瘤伴类戈谢细胞明显增多的病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，71岁，一年前无明显诱因出现全身疼痛，疼痛部位主要为胸部、腰背部，2012年3月28日于当地医院就诊，腰锥MRI示：L3陈旧性压缩性骨折，胸腰椎椎体多发低信号，L4/5、L5/S1椎间盘突出，查ECT示：多发骨代谢异常，考虑恶性骨病可能大，未予特殊处理。为求进一步诊断，2012年12月27日收住浙江省人民医院。入院查体：P 80次/min，R 20次/min，BP116/80mmHg，T37oC，神志清，精神萎靡，锁骨上淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺听诊，呼吸音清，心率80次/min，率齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，肝脾肋下未及，腰椎叩击痛阳性。实验室检查：血常规WBC3.06×109/L,L18.6%，M07.2%,N72.6%，RBC 2.24×1012/L，Hb66.0g/L，MCV96.7fl，MCH29.5pg，MCHC 299.0g/L，PLT83×109/L。凝血功能D-二聚体1710.0μg/L。生化TC3.10mmol/L,LDL1.71mmol/L, HDL0.80mmol/L，ApoA10.95g/L，ApoB0.55g/L。肿瘤标志物CA199 43.0U/ml。贫血检查：铁蛋白1944.6μg/L,VitB12381.0ng/L,叶酸8.4μg/L。尿轻链：UKAP36300.0mg/L,24h尿蛋白：15607.7mg/ 24h，蛋白电泳：γ区域见M蛋白，其余正常。骨髓象：有核细胞增生活跃，涂片浆细胞系统显著增生，原浆+幼浆占61.5%，粒系、红系两系增生欠活跃，巨核细胞全片共计208个，功能尚佳，外铁：++，内铁：18，骨髓片中可见大量类戈谢细胞(见图1)，约占有核细胞2%左右，可见散在或成堆分布，计数一张涂片约2000个,该细胞胞体大,形态为椭圆形或不规则形，胞浆丰富，染淡蓝色或淡红色,内有含有许多波浪状纤维样物,呈葱皮样或皱纹纸样外观，胞核较小偏位，核染质浓密或粗网状,偶见核仁。组织化学染色：POX(-),SBB(+)，α-NBE(+)，被NAF抑制，PAS(+)，细胞内铁阳性(见图2)。诊断：多发性骨髓瘤(MM)伴类戈谢细胞增多。治疗上经与家属商量后选用VAD化疗方案，美施康定口服止痛对症。

图1 成堆类戈谢细胞(瑞士染色×1000)

图2 部分类戈谢细胞内铁阳性(铁染色×1000)

2 讨论

本例骨髓中出现大量类戈谢细胞，需与戈谢病进行鉴别，根据患者的发病年龄，病史，临床表现及细胞学特征均不支持戈谢病。有研究显示，在造血系统的恶性疾病患者的骨髓中,偶尔会发现一些结构与戈谢细胞相似的异常细胞,但是患者无明确的戈谢病遗传史以及相应的症状和体征,称此类细胞为类戈谢细胞。已先后在慢性粒细胞白血病[2]、急性早幼粒细胞性白血病[3]、急性淋巴细胞白血病等[4]病例中发现此类细胞。但在多发性骨髓瘤骨髓中检出类戈谢细胞的文献未见报道。

为进一步了解此骨髓中出现的类戈谢细胞，

我们进行了组化染色，其中α-NBE部分阳性，且被NAF抑制，提示该类细胞的来源可能为单核-巨噬细胞系统。有学者检测戈谢细胞的铁染色，结果证实戈谢细胞经骨髓铁染色后呈阳性反应[5]。但也有学者的研究结果为戈谢细胞铁染色阴性[6]，因此，我们对本例患者骨髓中的类戈谢细胞做了同样的染色,部分细胞呈阳性反应，并形成蓝色的纤维样细丝结构,提示该细胞胞浆中含有丰富的铁蛋白。

在其它血液病(如慢性粒细胞白血病)患者骨髓中出现的形态类似戈谢细胞的类戈谢细胞形成机制，目前一般认为不是由于酶缺乏所致脑苷脂在细胞内沉积，而是白血病细胞大量增殖、破坏过多或幼红细胞无效造血破坏增加产生了过多的脑苷脂,造成脑苷脂酶相对不足而致脑苷脂在细胞内沉积,产生类戈谢细胞[7]。但对于多发性骨髓瘤患者骨髓中出现大量类戈谢细胞是否也是基于这个原因目前尚无相关讨论。但是，该患者的血脂轻微增高，而且是初发病人，可能提示其与细胞内脂类代谢发生紊乱有关。

国外有少量关于戈谢病和多发性骨髓瘤并存的病例报道，其中1病例为64岁的女性诊断为戈谢病并发原因不明的单克隆丙种球蛋白病，12年后进展为进行性血小板减少和骨痛。骨髓活检显示浆细胞达50%，X光片显示锁骨溶骨性病变，诊断为多发性骨髓瘤[8]，另一病例是58岁的女性并存I型戈谢病(GD)和多发性骨髓瘤(MM)。童年时期通过骨髓活检诊断戈谢病，后又通过对病人的DNA基因型的检测得以证实该诊断，即分析潜在的葡糖脑苷脂酶突变后经鉴定为1226G/1448C基因型。病人24岁时出现巨脾，因此进行了脾切除术。在后来的34年里病人没有接受进一步治疗，直到1999年出现进行性贫血和血小板减少。实验室分析显示血清蛋白及免疫球蛋白(IgG)升高、单克隆丙种球蛋白和λ轻链蛋白升高，提示浆细胞恶液质。骨髓活检显示广泛的戈谢细胞和表达λ轻链的浆细胞增多，通过电子显微镜检查，发现典型的戈谢细胞，即组织细胞含有管状结构和内质网增多的斑点状的浆细胞[9]。这些病例提示多发性骨髓瘤与戈谢病在病理生理上可能存在有一定的相关性。但在多发性骨髓瘤的骨髓标本中检出的类戈谢细胞与戈谢病中的戈谢细胞的二者有何异同,是否也存在一定的联系，尚待进一步的研究。

[1]陆进,查庆桂,苗忠,等.戈谢病1例报告并文献复习[J].中国误诊学杂志,2006,6(02)：206-208.

[2]张霞,马立峰,吴晓然,等.慢性粒细胞白血病伴戈谢细胞增多一例[J].白血病.淋巴瘤,2006，15(04)：316.

[3]邵念贤,陈小龙,宣正华,等.急性早幼粒细胞白血病患者骨髓观察到戈谢样细胞一例[J].诊断学理论与实践,2004，3(6)：459-460.

[4]孔立新,葛林阜,杨波,等.急性淋巴细胞白血病合并类戈谢细胞增多症1例[J].实用医药杂志,2008，25(09):1053.

[5]谢志雄,张阳根,朱小东.骨髓戈谢细胞铁染色分析(附2例报告) [J].临床检验杂志,2011,29(06):480.

[6]杨斌,李海英,李华.铁染色在尼曼-匹克氏病诊断中的应用[J].现代检验医学志,2007,22(03):77-78.

[7]王燕,李伟皓,王彩云.慢性粒细胞白血病伴类脂质细胞增多的细胞形态学和细胞化学研究[J].河北医科大学学报,2009，30(02)：121-123.

[8]Brady K，Corash L，Bhargava V.Multiple myeloma arising from monoclonal gammopathy of undetermined significance in a patient with Gaucher's disease[J].Arch Pathol Lab Med,1997,121(10): 1108-1111.

[9]Harder H,Eucker J,Zang C,et al.Case report：Coincidence of Gaucher's disease due to a 1226G/1448C mutation and of an immunoglobulin G lambda multiple myeloma with Bence-Jones proteinuria[J].Ann Hematol,2000,79(11):640-643.

R596.1，R446.11

B

1674-1129(2013)02-0198-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.02.042