PKP治疗不同时期骨质疏松性椎体压缩骨折的结果比较

张军,左春光,王新虎,杜伟,姚福东

(陕西省宝鸡市中心医院脊柱外科,陕西宝鸡 721008)

随着人口老龄化的到来,中老年人骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)是脊柱外科医生遇到的一个常见问题,由于接受保守治疗的患者需卧床休息 2～3个月,导致骨质疏松会进一步加重,且易发生严重的并发症,甚至导致患者死亡[1]。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年来脊柱外科在微创领域中逐渐兴起的一种新型术式,是在透视下经皮穿刺椎体,使用球囊扩张器将骨水泥注射入骨折椎体内的一种微创技术。PKP治疗症状性 OVCF已得到广泛认同,有效降低了患者的短期和长期痛苦[2],然而对于椎体骨折发生后至执行 PKP的最佳时机尚未充分研究,仍有争议。为了确定PKP治疗 OV CF的最佳时期,现对陕西省宝鸡市中心医院2008年 9月至 2011年 9月治疗的 106例 OV CF患者资料进行回顾性研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入 2008年 9月至 2011年 9月随机接受 PKP治疗的患者共 106例,男 42例,女 64例;年龄 42～ 84岁,平均 63岁。骨折椎体 129个：T93个,T104个, T1115个 ,T1237个,L129个,L221个,L38个,L45个,L57个。椎体高度(1/2上下邻椎高度之和×100%)为 50%～80%,平均 64%。将椎体骨折发生至接受 PKP治疗时间段分为三组：急性期组(骨折时间小于 2周,n=51),亚急性期组(骨折时间 2周～ 2个月,n=45),慢性期组(骨折时间大于 2个月,n=33)。

病例入选标准：a)骨质疏松性胸腰椎骨折;b)椎体骨折早期经核磁共振检查证实为新鲜骨折;c)术前有明显疼痛症状,疼痛部位与影像学骨折椎体水平一致;d)纳入病例椎体均由同一手术医师采用 PKP术操作,术后接受相同的抗骨质疏松药物治疗,随访时间大于等于 3个月。排除标准：a)转移瘤、骨髓瘤等非骨质疏松性椎体骨折;b)随访时间小于 3个月者;c)严重的椎体爆裂骨折,椎体后壁不完整;d)合并有脊髓神经损伤症状者;e)一般状况差,有手术禁忌者。

1.2 手术方法 患者俯卧位,常规消毒、铺无菌巾。C型臂X线机透视定位,局部麻醉,单侧椎弓根入路,透视下沿穿刺点经椎弓根建立工作管道到达椎体前中 1/3。沿工作管道将球囊置于椎体前 3/4处,连续透视下注入显影剂,缓慢扩张球囊,观察球囊压力,当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时停止加压,吸出显影剂,撤出球囊。将调配好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入骨水泥推杆,待骨水泥处于拉丝期后期或团状期早期,经工作套管缓慢推入椎体。透视监测至填充满意,即将超出椎体范围时停止注入骨水泥。骨水泥产热凝固后依续拔出套管,切口不缝合,敷无菌创可贴。

1.3 疗效评估 术后接受抗骨质疏松药物治疗,第 2天下床行走,分别于术前、术后 24 h、第 3个月时进行评估。视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,V AS：0cm表示无痛, 10cm表示最痛)评估患者疼痛的改变情况。通过手术节段正、侧位 X线及 CT判断有无骨水泥渗漏。B型(椎基底静脉渗漏)：骨水泥沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘,硬膜的前方;C型(骨皮质缺损渗漏)：为沿病变椎体骨质皮质缺损渗漏,可发生在病变椎体周围的任何位置;S型(节段静脉渗漏)：为骨水泥沿椎间静脉渗漏,比较各组手术骨水泥发生的渗漏率[3]。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 13.0软件,各组患者一般资料 t检验用于两样本均数的比较,而方差分析可以用于多样本之间的比较,各组骨水泥渗漏率以χ2检验。检验水准 a= 0.05,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

106例患者均获随访,随访时间 6～24个月,平均 12个月。三组患者术前一般资料差异无统计学意义(见表 1)。106例患者共 129个 OVCF椎体均行单侧穿刺,球囊扩张压力200～300Psi,平均每个椎体注入骨水泥 4.5mL(3.5～ 5.5 mL),共 21个椎体发生骨水泥外渗,均经术中 C型臂X线机透视或术后 CT平扫证实。骨水泥总渗漏率为 16.3%,与文献报道[4-7]的发生率 7%～15%相近。其中亚急性组发生率4.4%,与急性期组的 17.6%及慢性期组的 21.2%比较,差异有统计学意义(P＜0.05,见表 2)。其中 1例 S型骨水泥渗漏患者出现一过性胸闷气短,吸氧后好转,CT证实轻度骨水泥肺栓塞,另 1例 B型骨水泥渗漏者出现左下肢放射痛,立即终止操作,给予激素治疗 3 d后好转,余 19例影像学发现骨水泥渗漏者均未出现任何症状。

急性期组、亚急性期组术后 24 h及术后 3个月 V AS评分低于术前,差异有统计学意义(P＜0.05),慢性期组术后24 h V AS评分较术前差异无统计学意义(P＞0.05),术后 3个月时差异有统计学意义(P＜0.05)。急性期组与亚急性期组在术后 24h V AS评分均明显低于慢性期组(P＜0.05),术后 3个月三组间差异无统计学意义(P＞0.05,见表 3)。

3 典型病例

病例一,63岁男性患者,T12压缩性骨折,外伤后 5 d接受 PKP治疗,手术前后影像学资料见图 1～5。

表1 各组患者术前一般资料比较

表2 各组发生骨水泥向外渗漏的发生率

表3 三组患者 V AS评分结果比较(±s)

表3 三组患者 V AS评分结果比较(±s)

组 别 椎体数 术 前 术后24 h 术后3个月急性期组 51 7.80±1.32 2.87±0.651)2) 2.61±1.121)亚急性期组 45 7.60±0.97 2.65±1.121)2) 2.56±1.431)慢性期组 33 7.10±1.26 6.29±2.14 2.86±1.721)注：1)与本组术前比较,P＜0.05,差异具有统计学意义;2)与同期慢性期组比较,P＜0.05,差异具有统计学意义

图1 腰椎 M RI示T12新鲜压缩性骨折

图2 三维CT示 T12上缘压缩骨折

图3 CT平扫示T12椎体骨折,骨折线延伸至椎体前缘

图4 穿刺病椎,沿工作管道置入球囊

图5 术后正侧位X线片示骨水泥在病椎内分布良好,椎体复位满意, 未见骨水泥渗漏

病例二,82岁男性患者,L2压缩性骨折,外伤后 3周接受 PKP,手术前后影像学资料见图 6～ 10。

病例三,68岁女性患者,L1压缩性骨折,保守治疗 3个月后效果不佳遂接受 PKP治疗,手术前后影像学资料见图11～15。

4 讨 论

随着社会人口老龄化加剧,因骨质疏松而致老年脊柱骨折患者逐年增加。对于这类患者以往多采用保守治疗或开放式手术治疗。保守治疗增加了卧床时间,肺部感染、褥疮、泌尿系感染、静脉血栓等并发症发生率较高,长期卧床进一步加重了骨量丢失,易出现新的 OV CF。而开放式手术需全麻,对全身状况要求较高,往往老年人不能耐受,且严重的骨质疏松会导致内固定松动切割而致手术失败。PKP是一种可以在局麻下完成的脊柱微创手术,对于缓解骨折疼痛、加固骨质疏松骨折椎体效果明显,可以使患者早期下床活动,取得了满意的效果,然而对于 PKP治疗 OV CF的最佳时机尚未确定,目前一般认为 PKP的最佳时机是骨折后数天至数月,时间越长,效果越差,本研究也支持这个观点。本研究回顾性分析 106例患者共计 129个接受 PKP治疗的骨质疏松骨折椎体,将骨折发生至接受 PKP治疗时间段分为三组：急性期组(骨折时间小于 2周),亚急性期组(骨折时间 2周～ 2个月),慢性期组(骨折时间大于 2个月)。V AS评分结果显示在术后 24h急性期组及亚急性期组较术前明显改善,慢性期组 V AS评分与术前无显著差异,但术后 3个月时 V AS评分较术前明显改善。笔者认为于慢性期接受 PKP治疗,虽短期内缓解疼痛效果不理想,但术后 3个月时仍会获得满意的止痛效果,且有利于患者及早下床康复锻炼以减少卧床并发症及骨量进一步丢失带来的危害。

图6 腰椎 M RI示 L2新鲜压缩性骨折

图7 三维 CT示 L2上缘压缩骨折

图8 建立 PKP通道至病椎中前 1/3

图9 透视下注入显影剂,缓慢扩张球囊复位椎体

图10 术后正侧位X线片示骨水泥在病椎内分布良好

从总体上来说 PKP是一种安全的治疗方法[8],但可能会发生少见却严重的并发症,其中较为常见的并发症为骨水泥渗漏。本研究中骨水泥总渗漏率为 16.3%,高于文献报道[4-7]的7%～ 15%,这可能与术者技术熟练水平以及判断渗漏标准的灵敏度较高有关。然而发生渗漏者中仅 2例出现一过性症状,余并未出现任何症状,这可能与术中能早期发现骨水泥外渗并及时终止手术有关。慢性期组行 PKP治疗有较高的骨水泥渗漏率,约 21.2%,急性期组为 17.6%,亚急性期组的骨水泥渗漏率最低为 4.4%。这种现象的出现可能表明,在急性期椎体内部骨折线形成伊始,由于球囊的使用增大了 OVCF椎体中的骨折裂缝,从而增加了骨水泥渗漏的风险,当骨折进入亚急性期后随着血肿机化及肉芽组织形成[9],骨折裂隙被血肿及肉芽组织封闭,从而明显降低了骨水泥的渗漏率。当 OVCF椎体发展到慢性期时,椎体骨折已进入愈合期,椎体内部较坚实,PKP时球囊难以奏效,无法起到球囊扩张的功效,在椎体内不能形成明显的低压空腔,当注入骨水泥时椎体内部压力较大从而有较高的骨水泥渗漏率。所以,在亚急性期行 PKP治疗可以明显降低骨水泥外渗风险。

图11 腰椎 M RI示L1压缩性骨折,骨折未愈

图12 三维 CT示L1椎体 骨折未愈

图13 经工作通道注入骨水泥,正位X线 片示骨水泥渗漏至T12/L1椎间隙

图14 术中透视侧位 X线片见骨水泥沿椎体上缘渗漏

图15 术后复查正侧位 X线片示骨水泥轻度向 L1椎体前上方渗漏, 为C型骨水泥渗漏

综上所述,PKP是治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折一种有效的微创方法,可以明显缓解疼痛,有利于患者早期下床活动从而减少卧床并发症。对于选择急性期或亚急性期行PKP治疗,不但止痛效果好,而且骨水泥渗漏率较低,尤其是亚急性期最低,此期操作相对较为安全。虽然椎体骨折进入慢性期后行 PKP治疗短期内止痛效果不如急性期或亚急性期,但术后 3个月时三者间无显著性差异,都可以起到明显减轻疼痛的作用,而且有利于患者早期下床活动从而预防卧床并发症。但考虑慢性期行 PKP治疗有着较高的骨水泥渗漏率,所以还是要慎重选择在慢性期行 PKP治疗 OV CF。若慢性期时经 M RI证实 OVCF确实未愈并有骨髓水肿信号改变,患者疼痛症状与查体及影像学检查一致者,确因需要在慢性期行 PKP治疗时,因其有着较高的骨水泥渗漏风险,应注意谨慎操作,避免骨水泥渗漏的发生。

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