髂内动脉化疗栓塞联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗晚期膀胱癌17例

童 强，姚立欣，黄金明，刘 军，孙 嵘，邱 军，程永德

根治性膀胱全切术同时行盆腔淋巴结清扫是治疗浸润性膀胱癌的最可靠的方法。但该手术方式存在着手术创伤大，术后并发症多，且生活质量下降等诸多不利因素，对于老年体弱合并全身重大脏器疾病的患者不能耐受该种治疗方法。近年来，随着介入和微创技术的不断发展，术前经髂内动脉灌注化疗栓塞后再行经尿道膀胱肿瘤电切术无疑为治疗晚期膀胱恶性肿瘤提供了一个全新、有效的治疗方法。本院自2002年起收治17例高龄晚期膀胱癌患者，采用该方法，治疗效果较好，现报道如下。

1 材料与方法

1．1 一般资料

本组17例膀胱癌患者，男13例，女4例，年龄69～84岁，平均73岁。均以无痛性肉眼血尿就诊，经彩色多普勒超声、CT、静脉尿路造影及膀胱镜下肿块活检证实为膀胱移行细胞癌，均浸润肌层，分期为T2~T3期。其中T2a8例，T2b6例，T33例。

1．2 治疗方法

局麻下经数字减影X线监视，采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管，采用成襻技术行双侧髂内动脉造影，了解肿瘤的供血情况同时确定靶血管，术中尽可能地避开臀上动脉，超选肿瘤供血动脉。采用双侧髂内动脉分别注入卡铂300 mg、表阿霉素60 mg、羟基喜树碱20 mg的联合化疗方案，化疗后选择肿瘤侧髂内动脉用碘化油及明胶海绵颗粒等末梢栓塞剂注入肿瘤动脉作栓塞处理，栓塞后可再次行动脉造影以明确栓塞效果，如效果不满意，予以再次栓塞直至靶血管远端不显影。介入治疗后常规行水化治疗，穿刺部位加压包扎，下肢制动24 h。介入栓塞治疗后2~4周复查膀胱CT。介入治疗1个月后，14例患者行经尿道膀胱肿瘤电切术。3例患者再次行介入化疗及栓塞治疗，并于再次介入治疗后2周行经尿道膀胱肿瘤切除术。所有患者的肿瘤切除范围均包含其侵犯部位及边缘正常1 cm正常组织，深达肌层。膀胱肿瘤电切术后1周开始行表阿霉素膀胱灌注化疗。

2 结果

本组17例均行双侧髂内动脉插管，插管均成功。介入治疗后5~7 d所有患者血尿症状都有明显减轻，4周内所有患者均行膀胱肿瘤CT复查，与介入术前相比，14例患者肿瘤大小及侵犯膀胱壁的范围有明显缩小，3例肿瘤无明显缩小，再次予以介入化疗栓塞治疗后2周行肿瘤电切治疗。

术后所有病例定期随访，随访期10~62个月，平均43.5个月。其中随访存活5年以上者2例，3~5年者8例，1~3年者5例。存活期少于1年者2例，其中1例死于肺部感染，1例死于肾后性肾衰竭后肾造瘘感染。

本组治疗中出现的不良反应最常见的为消化道反应，如食欲减退，恶心、呕吐等，所有病例经补液、止呕等对症处理后均可缓解。3例患者出现轻度骨髓抑制现象，经集落刺激因子对症治疗后3周内均恢复正常。本组17例均未出现下肢坏疽、肠坏死及栓塞综合征等神经系统表现的严重并发症。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系常见的肿瘤，对于肌层浸润性膀胱肿瘤，根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术一直是主要的治疗方法，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法［1］。然而手术后大部分患者5年后仍存在着远处转移或死亡的风险。同时，对于高龄和其他伴有全身严重疾病的患者也不能耐受此手术。随着介入治疗技术的不断发展，近年来，保留膀胱的综合性治疗方式已被选择性地应用于治疗部分浸润性膀胱癌。尤其对年老、体弱的患者，长期随访结果显示患者的生存率与根治性全膀胱切除术相近，故保留膀胱功能、改善生活质量的治疗方式近年来已越来越多地得到应用，同时因为保留膀胱的正常生理功能，提高了生活质量，而受到患者的欢迎。研究表明，保留膀胱的膀胱癌电切术，其肿瘤残余率可达33.8%~36%［2］。且对于一些肿瘤广泛侵犯膀胱或浸润肌层的晚期膀胱癌，经尿道电切的效果不佳。动脉导管化疗，是一种局部姑息治疗，通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，是目前常用的新辅助化疗［3-6］。对失去根治性膀胱全切或者因全身其他疾病不能耐受手术者可以延长其生命、提高生活质量［7］。研究表明，经髂内动脉插管化疗联合放疗的5年、10年的存活率与根治性膀胱切除有类似结果［8］。资料表明，术前化疗无论在无瘤生存还是总体生存率上均有显著的提高［9-10］。

Herr等［11］提出，对于伴有严重心肺疾患无法耐受根治性膀胱切除的患者，介入后经尿道膀胱肿瘤电切是一个理想的选择。同时认为，对于T3b~T4a的患者在介入灌注后再行经尿道电切术的患者生存率甚至高于根治性膀胱全切的患者，这可能与根治性膀胱全切后存在着较高的手术并发症及电解质紊乱等因素有关。Shimizu等［12］对一组T2a膀胱肿瘤行动脉灌注化疗加经尿道膀胱肿瘤电切治疗的病例的研究发现，其5年及10年的总体生存率分别为76%和52.1%。国内的一些临床中心也在近年逐渐开展了该项治疗方法，取得了良好的疗效［13］。本组5年存活率稍低，可能与患者年龄偏高、合并其他系统疾病有关。

研究表明，经髂内动脉局部灌注化疗，肿瘤组织局部浓度可达到正常组织内的5~20倍，此外还可提高肿瘤的初始药物浓度，同时还可减少全身化疗时的局部低浓度诱导的肿瘤细胞多药耐药基因的表达而导致的化疗不敏感，从而提高了化疗的效果［14］。髂内动脉灌注化疗不仅对膀胱黏膜、肌层及膀胱周围组织起作用，同时还对肿瘤细胞可能累及的盆腔淋巴结起到治疗作用。其治疗的优点明显高于全身化疗。

介入化疗过程中随着局部化疗药物浓度的提高，其药理作用还可成倍增强。以往采用的顺铂、阿霉素经动脉给药，不经肝脏代谢，直接作用于肿瘤细胞，不仅增加了化疗药物在局部的停留时间，也减少顺铂的肝肾毒性和阿霉素的心脏毒性作用。研究发现，经动脉局部介入化疗过程中，不仅使肿瘤细胞的生物膜系统遭到破坏，蛋白质合成障碍，还可减少肿瘤新生血管的形成，进而使肿瘤缩小，减少术中、术后出血，更好地防止癌栓进入血液系统，同时也能减少肿瘤组织通过侧支循环获得血供。单侧髂内动脉栓塞，也不会引起盆腔内脏器的缺血坏死，因而是一种安全有效的疗法。

顺铂的肾毒性及骨髓抑制作用偏强，因而我们目前已采用卡铂、表阿霉素、丝裂霉素联合的治疗方案。卡铂替代顺铂用于膀胱肿瘤的局部灌注化疗，其半衰期约29 h，明显高于顺铂，同时其尿排泄量为6.1%，明显低于顺铂的16%~35%，进而减少了对肾脏的毒性作用。而表阿霉素的应用则进一步减少了以往的阿霉素导致的心脏毒性作用。治疗中我们发现仍有15%患者有肾毒性和骨髓抑制，故建议如需多次介入化疗，宜以3~4周作为一个化疗周期，同时治疗中要及时监测肾功能和血常规，为减少肾脏毒性反应，需常规作水化及利尿治疗。

膀胱有双侧、多支动脉供血，所以单靠超选动脉化疗和栓塞不能达到临床彻底治疗膀胱癌的效果，还需结合经尿道膀胱肿瘤电切术，才能达到满意的治疗效果。经尿道膀胱肿瘤电切对于肿瘤为广基或者体积巨大的肿瘤切除效果差，且术中、术后出血量大。化疗栓塞恰恰可以在术前明显减少肿瘤体积，减少肿瘤的供血，为电切手术提供了良好基础，提高了手术的安全度和成功率。由于该治疗方法为微创，且临床并发症少，故可反复多次施行，通过选择合适的病例，可达到较为满意的治疗效果，目前已在临床上得到了广泛应用。

总之，经髂内动脉灌注化疗及栓塞治疗，结合经尿道膀胱肿瘤电切的治疗方法，对于老年晚期膀胱肿瘤患者，不失为一种安全、可靠的姑息性治疗方法，不仅可以使膀胱肿瘤降期、降级，还能有效改善临床症状，延长患者的生存期。

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