双极射频止血方法在鼻内镜手术中的应用

冯 斌，刘 颖 (陕西省户县人民医院耳鼻喉科，陕西 户县 710300)

鼻微创手术中出血是影响手术操作、手术满意度;窥镜视野的难题，所以内镜手术改进的方向使手术在清晰的视野下高效完成，术中出血少，且术后鼻腔无填塞。笔者在鼻内镜手术中应用了一种止血方法，其特点是应用双极射频凝固被切除的组织或出血点，再行切除时创面出血量明显减少，部分手术和病例极少出血，实践证明该方法有很好的止血效果，暂称之为“双极射频止血法”。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年7月～2012年7月共实施止血手术68例(117侧)，其中男56例，女12例;平均年龄32.5岁。①鼻窦炎鼻息肉46例(80侧):Ⅰ型7例(11侧)、Ⅱ型27例(49侧)、Ⅲ型12例(20侧);②上颌窦囊肿22例(37侧)。

1.2 手术方法:手术采用杭州南方医疗器械公司生产的双极射频探头，按照病变情况和术前设计的程序、选择部位进行控制性的消融、止血:①钩突和鼻息肉的处理:沿钩突前缘欲切开部位用双极射频探头点状凝固黏膜(3～4点)，效果为至上而下纵向排列的米粒大小白色凝固点，然后用钩突刀沿凝固点切开黏膜分离切除钩突。辨认息肉所处部位依次用剥离子分离显露其根部，凝固其根部泛白后，逐一切除，术中注意探头控制精准，勿伤上颌窦口附近黏膜，以免引起术后窦口闭塞。②在下鼻道开窗:牵离下鼻甲游离缘，充分显露下鼻道，依据开窗的大小凝固黏膜，咬除窗口骨质后，通过窗口凝固上颌窦内的黏膜，切开黏膜几乎无血，完整清除窦内囊肿和变质黏膜，遇窦腔内的出血给予射频消融。③上颌窦口的处理，适度扩大上颌窦口，谨防“大窦口综合征”，首先确认开口和扩大范围，以75°探头凝固其窦口周边，减少咬开窦口时的出血量，重点处理开口的下部，该处组织较厚易出血，予以充分凝固。④切除下鼻甲、中鼻甲时，延长射频凝固其游离缘的时间，每侧不超过20 s，切除时出血较少;中鼻甲基板、蝶窦前壁等处鼻息样组织，可直接射频消融病灶。⑤筛窦开放时，尽可能避让筛动脉，多数情况下很少出血或渗血，术后明胶海绵贴敷止血即可。术中易出血或渗血较剧烈的部位，依次是下鼻甲、中鼻甲、中鼻甲基板、蝶窦前壁、上颌窦口［1］。因此这些部位的处理是减少出血的关键。

2 结果

本组46例患者术中出血量为10～85 m l，平均41.36 ml，其中34例鼻窦炎患者术后鼻腔未填塞或仅在创面贴敷止血海绵;12例上颌窦囊肿切除者，出血量为4～23 m l，没有病例鼻腔填塞，止血率为67.6%(46/68)。其余22例术后进行了填塞止血，其中13例老年患者术中血压升高，创面渗血，恐术后继续渗血，给予填塞;9例不明原因出血，射频止血无效，给予鼻腔填塞［2］。

3 讨论

临床鼻内镜技术的突出优点是:完全在直视下去除鼻腔、鼻窦的病变组织，但不足之处是:出血使手术视野不清无法辨认手术解剖标志;血液沾染镜面使操作繁琐，延长手术时间;给术者带来了盲目性，甚至造成重大的误伤。术后仍需鼻腔填塞，减少术中出血就成了重点要解决的问题。

激光、双极电凝等为高温炭化组织，以达到止血效果，故不适合于黏膜和息肉等疏松组织的止血，其高温热辐射产生热损伤，常延及紧邻的器官及组织;微波止血常发生探头粘连而撕裂正常组织，双极射频探头设计合理，其发射和功率输出由手柄控制，操作自如适于术中应用，凝固组织时损伤深度较浅(0.2～1 mm)，凝固强度易准确掌握，温度适中(50～110℃)，安全性高，经射频凝固处理后的组织，切开时的创面渗血、出血得到良好控制，止血效果确实，术野干净，无粘连;本组46例患者平均出血量为41.36 m l，且术后鼻腔不填塞者占67.6%，较常规内镜下手术效果突出。

综上所述，鼻内镜手术能否在减血条件下完成，笔者利用双极射频止血手术方法进行了有力探索。因经验不足，病例少，尚有待进一步完善后以便在临床上推广。

［1］ 韩德民，山下公一，诸小侬，等.鼻内镜手术疗效分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27(6):384.

［2］ 史剑波，杨钦泰，文卫平，等.慢性鼻窦炎鼻息肉手术前期处理对术中出血影响的观察［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):202.