脑出血合并急性心内膜下心肌梗死2例报告

刘海云，王恩长，张召平 (陕西省凤翔县医院神经内科，陕西 凤翔 721400)

脑出血合并脑心综合征近年受到人们重视，临床上以心肌缺血样改变(ST段抬高)、心律失常(如窦缓、阵发性房颤)多见，而出现急性心内膜下心肌梗死少见，因其临床表现、早期心电图改变不典型易被误诊，易出现恶性心律失常致猝死。笔者现将脑出血合并急性心内膜下心肌梗死2例总结报告如下。

1 病例介绍

病例1:患者，女，72岁。以“语言不利，右侧肢体活动不灵2 h”入院。既往有高血压病史5年，血压控制不理想。否认冠心病史。查体:Bp 180/100 mm Hg(1 mm Hg= 0.1333 kPa)，呼吸平稳，心肺听诊无异常，腹部阴性。神经系统查体:右利手，嗜睡，不完全运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反应灵敏，双眼球各方向运动充分，口角歪向左侧，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。右侧肢体肌张力高，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧膝腱反射(+++)，右侧Babinski(+)，脑膜刺激征(－)。急诊行头颅CT检查示左侧外囊区脑出血，量约12m l。心电图检查正常。入院后常规脱水降颅压、补充电解质、神经保护等治疗，并吸氧、卧床休息、心电监护。2周后复查头颅CT示左侧外囊区脑出血吸收期。患者逐渐床上活动，病后第16天，脑出血病情稳定，晨起患者一般状况差，无明显胸痛、咳嗽、发热。查体:口唇略紫绀，HR 115次/min，律不齐，可闻及早搏，3～5次/min，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急查肾功、血糖、电解质正常，急查心电图示偶发室性早搏，V1～V6的ST段广泛压低≥0.1 mV，T波深度而对称倒置，心肌酶谱示LDH、CK、CK－MB 2～3倍升高，心肌损伤三联cTn(+)，CK－MB(+)，Mb(－)。胸片示心肺膈未见明显异常。心脏彩超示未见明显异常。诊断考虑急性心内膜下心肌梗死，给口服单硝酸异山梨酯片、复方丹参滴丸改善心肌供血、同时营养心肌等治疗。患者于当天傍晚突发气短，呼吸困难，心电监护示短阵室速，随后心跳、呼吸骤停，积极抢救无效死亡。

病例2:患者，男，58岁。以“突发右侧肢体无力、呕吐、意识不清1 h”代诉入院。既往有高血压病史2年，未规律服用降压药。否认冠心病、糖尿病史。查体:Bp 200/100 mm Hg，呼吸略急促，双肺可闻及散在干鸣，HR 55次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无异常体征。神经系统查体:右利手，浅昏迷状态，双眼凝视左侧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反应迟钝，口角歪向左侧，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌张力高，痛刺激后左侧肢体有明显防御动作，右侧肢体躲避动作差，右侧膝腱反射(+++)，右侧Babinski (+)，颈略强，布氏征(－)，克氏征(－)。急诊行头颅CT示左侧外囊区－基底节脑出血，量约25 ml，血肿破入脑室系统。入院后积极脱水降颅压，减轻脑水肿，补充电解质，预防感染等治疗，并常规持续吸氧、心电监护、头部制动。病后72 h复查头颅CT示左侧外囊区－基底节脑出血未见明显变化。继续上述治疗，第5天患者神志清楚，吐字含糊，能完成伸舌等指令动作。病后1周患者突发烦躁、憋闷，无胸痛、发热。急查肾功、血糖、电解质正常，急查心电图示 HR 58次/min，V1～V6的ST段广泛压低≥0.5mV，T波深度、对称倒置，Q－T间期0.48 ms，无病理性Q波。急查心肌损伤三联cTn(+)，CK－MB(+)，Mb(－)。确诊为急性心内膜下心肌梗死，给积极扩冠、抗血小板聚集治疗。1 h后患者突然心跳、呼吸骤停。经积极抢救无效死亡。

2 讨论

心内膜下心肌梗死指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌，心电图一般无病理性Q波。心电图上常出现的是ST段压低≥0.1 mV，但aVR导联(有时还有V1导联)ST段抬高，或有对称性的T波倒置。脑心综合征是因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干自主神经中枢所引起类似的急性心肌梗死、心内膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称。当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及ECG异常随之好转或消失。

脑出血并发急性心内膜下心肌梗死很少见。临床症状不典型，无剧烈胸痛表现，心电图演变不典型，无病理性Q波、ST段抬高。加之脑出血患者常存在失语、反应迟钝、意识障碍等不能很好表达，常常误认为心肌缺血，不会引起重视［1］。当出现猝死时常使临床医生措手不及。因此对脑出血患者，首先应积极治疗脑出血，同时兼顾心脏功能。甘露醇会造成冠状动脉痉挛，影响冠状动脉血流。对于老年患者应减少用量或有呋塞米(速尿)，以减轻心脏负荷，避免发生心力衰竭。心脏有缺血性损害时，若脑出血稳定，应考虑给予扩张冠脉、抗血小板聚集。当有心力衰竭时应用强心药不要保守，要提前用。临床观察发现，大多数治疗心律紊乱的药物对脑心综合征的心律紊乱无效。近年来有报道，用钾盐和肾上腺素能β-受体阻滞剂获得良好效果，常选用普萘洛尔(心得安)。

此病例由于临床医师对急性心内膜下心肌梗死认识不足，对ECG和心肌酶谱的特异性动态改变认识不充分。急性脑血管病患者由于意识状态、自制力、感觉能力下降，无明显胸痛等特殊症状，不能及早确诊。且脑出血急性期不能及时溶栓，是导致患者死亡的主要原因。通过分析表明，在临床工作中，详细询问病史、系统体格检查、动态复查心电图、心肌缺血损伤标记物及心肌酶谱，综合判断明确诊断后及时请心脏内科协助治疗。早确诊，早治疗，有效降低脑出血合并急性心内膜下心肌梗死的误诊率及死亡率。

［1］ 王伟佳.脑出血合并急性心肌梗死2例［J］.实用放射学杂志，2011，27(5):758.