血管性认知障碍中医研究进展

姜 山,孙菊光,史江峰

(南京中医药大学,江苏南京210046)

Alzheimer病(AD)及血管性痴呆(Vascular Dementia,VD)是构成老年期痴呆的两大病因。有调查显示我国血管性痴呆发病率为0.1～0.3%[1],随着社会人口老龄化,脑血管病的高发率及我国的人口的巨大基数,VD的发病率还将逐年上升,成为中老年人群健康和生命的严重威胁,将给患者和家属带来巨大的经济和心里负担。痴呆的前期防治成为国家主要健康问题研究的重中之重,这种形式下血管性认知障碍Vascular Cognitive Impairment,VCI)这个概念应运而生。

1 病名

血管性认知障碍的临床主要表现为记忆力、定向力、注意力和执行力下降。中医对血管性认知障碍早有认识,但无与之直接对应的病名,根据其临床表现,中医对血管性认知障碍的定位主要集中在神志病的范畴,其临床特点与中医之“善忘、呆证、脑髓消、文痴”颇有相似之处。早在两千余年前中医经典《黄帝内经》即有“善忘”的记载,其中《灵枢·大惑论》提到“黄帝曰:人之善忘,何气使然?岐伯曰:上气不足,下气有余……久之不以时上,故善忘也,”由此可知中医对本病的认识由来已久,而“痴呆”一词首见于唐《华佗神医秘传》。至清·沈金傲提出“中风后善忘”已认识到中风后可引起智能下降,记忆力减退。现代学者张綦慧等[2]对本病的认识更进一步,将卒中后轻度血管性认知损害作为中医学“呆病”的轻证论述,邓振明[3]则强调中风与认知缺损两者的因果关系,首次提出“中风痴呆”,对本病病名的规范起到较好的推动作用。

2 病位

脑主神明,乃髓汇集之处。脑居颅内,由髓汇集而成,正如《灵枢·海论》说:“脑为髓之海”。《类证治裁》曰:“脑为元神之府,精髓之海,实记性之所凭也,老人健忘者,脑髓渐空也。”眼耳口鼻舌为五脏外窍,皆位于头面,与脑相通,人的视觉、听觉、感觉、思维和记忆力等,皆与脑有紧密联系。李时珍《本草纲目》首次明确提出“脑为元神之府”,认为精神意识、记忆思维、视觉器官皆发于脑。

3 病因病机

3.1 脾肾亏虚为致病之本 《灵枢·本神》曰:“肾藏精,精舍志,肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言。”《灵枢·海论》谓 :“肾主骨 ,生髓 ,通于脑” 。《医学心悟》曰:肾主智,肾虚则智不足。”肾虚则生髓不足,无以上充髓海,髓海失充则神机失用。

脾主运化水谷精微,化生气血濡养全身。老年以后其脾胃之气逐渐虚衰,气机升降失常,升清、运化、受纳腐熟功能减退,致使气血生化乏源,影响营养物质的化生,既不能奉养先天肾精,又不能上充脑髓。

肾为先天之本,肾阳温煦脾土促进脾主运化,肾气的推动作用为脾的运化提供动力;脾为后天之本,气血生化之源,其运化水谷精微充养先天之本。脾肾不足可使肾精亏虚,髓海失充,脑神失养而智不足,故健忘与脾肾关系密切。

3.2 气滞痰瘀为致病之标 朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中指出:“气血冲和,万病不生,一有佛郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”。郁者,即气机滞而不通也。气郁,水湿积聚,酿生痰饮,或气久郁化火,郁火炼液为痰,从而形成湿郁、痰郁。气郁日久,血伤人络,必致血脉瘀滞而产生血郁。此外,肝郁气逆,往往克脾乘胃,致脾胃运化失司,饮食停滞而为食郁。痰饮、水湿、瘀血、食积,既是脏腑气机失调之病理产物,又是重要的致病因素之一,称为继发性致病因素。它们形成于气,又反作用于气,是造成许多病变错综复杂,互为演变,恶性循环的主要原因。

4 症候研究

“医道在乎识证、立法、用方。此为三大关键,一有草率,不堪司命。然三者之中,识证尤为重要。”证,中医辨证论治的前提和基础。由于血管性认知障碍这个概念的特殊性,中医对血管性认知障碍的证候研究还处于初级阶段,没有统一的认识,以往的研究大多针对的是血管性认知障碍的几个类型,如VD。《中药新药临床研究指导原则》[4]集思广益,将老年性痴呆分为肾虚髓减、心肝阴虚、心脾两虚、痰浊阻窍和气滞血疲证五个证型。北京中医药大学田金洲等[4]通过总结大量血管性痴呆患者的研究资料及现代流行病学调查,将血管性痴呆分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞蚀留证和气血亏虚证七型。这些研究对于血管性认知障碍的辨证分型起了重大的规范作用,对于指导临床用药有着重要的指导意义。

5 治疗

5.1 药物治疗 现在以复方制剂为主流,或以补虚为主,或以补虚化实为治,临床观察显示出较好疗效,体现了中药多靶点干预的优势。唐颖[5]采用益益肾复智方治疗血管性痴呆35例,结果显效4例,有效14例,无效9例,总有效率 74.13%,刘均仪等[6]采用益智活血汤治疗缺血性卒中后轻度认知功能障碍30例,结果显效5例,有效19例,无效6例,总有效率80%。袁莲芳[7]观察了通心络对53例血管性认知功能患者结局的影响,结果表明VCI在康复基础上配合口服通心络可促进VCI认知功能,运动功能、和生活能力的恢复,提高康复疗效。王发渭等[8]采用参龙健脑汤与脑复康对照,结果显示该方可明显改善老年VD患者生活能力,与治疗前比较差异有显著性统计学意义,说明参龙健脑汤对老年VD确有一定疗效。

5.2 针灸治疗 针灸等非药物疗法在VCI的治疗康复中一直以来都占有重要地位,针灸在VCI治疗上有着独特的优势,有待于进一步发掘提高。现代临床研究表明针灸能改善轻、中度阿尔茨海默病患者的认知功能、定向力和生活自理能力,对认知功能障碍患者有明确的干预和治疗作用,针刺不但可以提高认知功能损害患者的大脑皮层兴奋性,还可以改善其脑供血、供氧量,促进衰退神经元的代谢。周洪艳等[10]采用原俞配穴法治疗血管性痴呆患者,结果表明原俞配穴法治疗本病能显著提高被治疗者认知功能及日常生活能力。曹华等[11]采用头穴丛刺结合认知训练干预VCI患者30例,结果显效 6例,有效18例,总有效率高达80%。李国辉等[12]以针灸结合认知功能康复训练治疗轻度认知障碍患者58例,其针灸取穴为:风池、四神聪、神庭、百会,方法为每周5次,连续针刺12周,结果表明总有效率达88%。

5.3 推拿治疗 推拿具有舒经活络,调节全身气血的功效已是不争的事实,现代众多学者的研究结果表明推拿手法刺激头部浅表组织及颈部肌肉组织内的血管感受器及末梢神经,可以使交感神经兴奋性明显下降,使得血管紧张度下降,周围血管扩张,从而增加脑部及颈部的血液供应和改善局部血液循环促进代谢产物转运和分解。孙莉等[14]在常规基线治疗的基础上辅以穴位推拿,其具体取穴为:百会穴、印堂穴、四白穴(双)、翳风穴(双)、风池穴(双)其结果显示推拿手法对于认知功能患者的认知能力改善疗效可靠。

6 结语

对VCI深入地认识和研究,尤其是血管性认知损害概念的提出,对痴呆的防治起到非常积极的作用,有助于提高老年人的生活质量,延缓老年痴呆的发生,确实的减轻了社会与家庭的负担。但VCI作为一个临床诊断,实体研究的历史并不长,其诊断标准也不一致,目前西医对其治疗方案也不统一,疗效也尚不确切。中医药作为传统医学,其辨证施治,对症下药的优势,可以为患者体统更具有针对性的用药方案,调增机体的气血阴阳,使的一身气血阴阳平和,从而达到改善临床症状,预防病情的再发、加重以及降低危险因素的目的。

[1]董丽琴,王桂青.血管性痴呆[J].中华实用中西医杂志,2008,23(21):1745-1747.

[2]张綦慧,张允岭,石玉如,等.无痴呆型血管性认知障碍的病因病机及证候学初步探讨[J].天津中医药,2005,22(1):49-52.

[3]邓振明,袁应坚.中风痴呆病[J].中医药学报,1991,6(3):13-16.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则[J].中药新药临床研究指导原则,1995:206.

[5]田金洲,韩明向,涂晋文.血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准(研究用)[J].中国老年学杂志,2002,22(5):329-331.

[6]唐颖.益肾复智方治疗血管性痴呆35例[J].方药应用,2011,19(5):40-41.

[7]刘均仪,尹靖云.陈昌宝.益智活血汤治疗缺血性卒中后轻度认知功能障碍疗效观察[J].新中医,2012,44(1):28-29.

[8]袁莲芳,刘楠,吉智,等.通心络胶囊对脑卒中后不同程度血管性认知功能障碍并瘫痪患者功能结局的影响[J].疑难病杂志,2011,10(2):6-9.

[9]何丽娜,刘艳婉,严志刚,等.防己黄芪汤对改善血管性痴呆患者认知的临床观察[J].四川中医,2011,19(5):65-66.

[10]周洪艳,赵军,刘克新.俞原配穴针刺法对血管性痴呆患者智能改善的临床观察[J]针灸临床杂志,2009,25(5):17-18.

[11]曹华,王宇,邢艳丽.头穴丛刺结合认知训练对血管性认知障碍的影响[J].针灸临床杂志,2010,26,(10):4-6.

[12]李国辉,赖莹莹.针刺结合认知康复训练治疗血管性认知障碍临床观察[J].山东中医药大学学报,2009,3(33):124-125.

[13]孙莉,项颗,李秀玲.推拿治疗血管性认知障碍的临床研究[J].中国现代医生,2010,48(23):50.