金实教授治疗内科疑难杂症验案举隅

纪 伟,韩善夯,钟灵毓

(1.南京中医药大学第一附属医院;江苏南京210029;2.南京中医药大学,江苏南京210029)

金实教授系江苏省名老中医,国务院特殊津贴专家,江苏省重点学科中医内科学首席学科、学术带头人,南京中医药大学博士生导师。金师投身杏林五十余载,以其精湛之技治疗风湿病等疑难杂症而闻名。其擅用经方,学术上吸收仲景经方之古朴,亦习用时方,融汇苏吴时贤之方之轻灵,博采众方,兼收并蓄。金师提倡中西合璧,主张辨证与辨病结合,立法严谨,审证精当,用药精炼。笔者有幸随师侍诊,深知老师学术博大精深,受益匪浅,兹则四则验案采撷如下,与同道共享。

1 系统性红斑狼疮

陈某,女,14岁,学生,2011年12月11日初诊。患者以“皮疹伴发热1年余。”为主诉,患者1年前出现发热,皮疹,脱发,曾在北京协和医院治疗,2006年起尿蛋白、尿隐血明显。刻诊:易疲劳,时有发热,口腔溃疡,皮疹,苔薄白,舌红,脉细。检查:WBC<3×109/L,ANA:1∶1 000,ds-DNA+,C3下降,A/G=31.7/19.6=1.61,ESR:33 mm/H,尿蛋白+++,尿隐血+++,TG:2.82 mmol/L,24 h尿蛋白:2.524,B超显示双肾体积大。四诊合参,病机总属:外感风寒湿气,日久化火成毒伤阴,热毒深入营血。治拟清热化毒,凉血滋肾。方药:生地黄、熟地黄各10 g,菟丝子25 g,山茱萸8 g,牡丹皮10 g,六月雪15 g,石苇20 g,白花蛇舌草20 g,半枝莲 15 g,青蒿15 g,益母草 10 g,莲须10 g,金樱子20 g,蛇莓10 g,大枣5枚,前方加减用药半年后,患者无明显症状,检查尿蛋白弱阳性,尿隐血++,血常规正常,肝功、肾功正常,ESR:14 mm/H,ds-DNA:0.25,ANA1:1 000。服药调治至今,病情尚稳定。

按:系统性红斑狼疮是一种多因素参与的特异性的自身免疫病,本病以肾虚阴亏为发病之本,瘀毒内蕴为致病之标,肾虚瘀毒为病机关键[1]。临床表现多样,金教授根据系统性红斑狼疮肾虚阴亏,瘀毒内蕴的基本病机,制定了补肾化毒的治疗大法,由生地黄、熟地黄、山茱萸、菟丝子、牡丹皮、青蒿、白花蛇舌草、半枝莲等中药组成狼疮方,全方具有补肾滋阴、凉血解毒、化瘀通络之功,并能补虚泻实,标本兼顾[2]。临床加减:伴皮损者酌加蛇莓、紫草、白鲜皮、苦参等;血分热甚者选加水牛角、赤芍、栀子等;月经不调者选加益母草、泽兰;关节疼痛者选加防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、全蝎、秦艽等;蛋白尿、肾功异常者选加石苇、六月雪、蓄、连翘、黄柏、黄芪、玉米须、莲须、金樱子等。实验研究表明,本方能抑制活动性SLE患者血清sIL-2R、TNF-a的增高,减少了自身抗体和免疫复合物的形成。本方又能降低BXSB狼疮小鼠血清ds-DNA抗体滴度;调节 T、B淋巴细胞紊乱的作用;此外,在小鼠肾脏组织形态学及免疫组化改变方面发现,狼疮方能减少狼疮小鼠肾脏IgG荧光染色阳性肾小球数,显著降低荧光染色面积及荧光强度的等级评分。临床研究亦表明:本方结合西药具有协同发挥疗效的优势,有利于改善症状、撤减激素和降低西药的副作用,且在病情复发率等方面明显少于单用西药者。

2 慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎属中医学“胃脘痛”“痞证”“腹胀”等范畴,中国中医药学会内科脾胃组将其称为“胃痞”[3]。传统医学认为其主要病机为本虚标实,本虚多为脾虚或胃阴虚,邪实多为肝气犯胃,寒凝食滞,气滞血瘀[4]。临床治疗当以辨证施治为主,区别邪正虚实,分辨轻重缓急。金师认为慢性萎缩性胃炎属慢性病变,治疗用药时间较长,选药倡导轻灵活泼,忌用过于刚燥、苦寒、滋腻壅补之品。如过于刚燥,则易耗气伤阴;过于苦寒,则易损伤脾胃;过于滋补,则易壅滞碍胃,甚则可能助邪滋寇[3]。

王某,女,50岁,公司职员,2010年 7月 19日初诊。患者有慢性萎缩性胃炎伴肠化病史,稍有饮食不当则腹泻,大便日行7次,先成形后散软,经多次治疗,胃痛未作,仍有胃脘胀闷,嗳气不适,便溏,饮食不慎则症状加重,平素气短乏力,精神欠振,舌淡苔薄根黄腻,脉细。病机:脾虚气滞,运化失健,治以健脾和中,清热化湿。以加减健脾方加减治疗。方药:太子参12 g,炒白术10 g,茯苓12 g,砂仁(后下)4 g,广木香10 g,法半夏10 g,陈皮 10 g,芡实 30 g,黄连6 g,枳壳10 g,鸡内金12 g,蒲公英15g,白花蛇舌草20 g,佛手10 g,甘草5 g。此方加减治疗3个多月,腹胀逐步减轻,腹泻由日行7次逐减为日行1次。2011年5月14日复查胃镜:慢性浅表萎缩性胃炎伴肠化生已消失,HP(-),仅有轻度慢性浅表性胃炎。

按:加减健脾方中党参、白术甘温补气,砂仁、陈皮、木香辛香利气,气运则脾健而胃强。山楂酸温收缩之性,能消油腻腥膻之食;神曲辛温蒸窖之物,能消酒食陈腐之积;鸡内金善消各种食物积滞,故以三药助之使化;茯苓、芡实健脾渗湿止泻;黄连苦寒,清肠中湿热,合木香,一寒一热,一阴一阳,有相济之妙,能厚胃涩肠止泻。临床加减:腹泻轻者选加芡实、车前子;腹泻稍重者可选加诃子、石榴皮;腹泻重者用赤石脂。金实教授用消补兼施之剂,临床常取得良好效果。

3 血管神经性头痛

血管神经性头痛属于中医“头风”范畴。金师认为,头风病因虽多,但其病程日久,反复发作,久痛入络,故病机关键为瘀血阻滞,脑络不通,不通则痛[6]。固以活血通络、搜风定痛为主要治疗大法。《临证医案·头痛》云:“气血瘀痹而为头痛者,用虫蚁搜逐血络”。金师选用炮山甲,取其“善窜,专能行散,通经络,达病所”。其根据多年经验,自拟活血定痛汤,从瘀论治头风,取得满意疗效。

朱某,女,40岁,会计。2009年9月17日初诊。患者头胀痛反复发作14年,每年发作约3～5次,每次疼痛数日至2个月余不等,发作前无明显诱因,亦无先兆症状。曾经当地医院神经科诊为血管神经性头痛,近10日又感头部胀痛,痛点固定,局限于一侧眉稍攒竹穴周围,下午为甚,反复发作,饮食尚可,二便调,苔薄微黄,脉细弦。患者头痛曾住院治疗,先后服用多种中西药物,效果欠佳。四诊合参,本病病机:风阳上亢,瘀血阻滞,窍络失和,治拟活血平肝,通络止痛,予活血定痛汤加减。方药:泽兰 10 g,川芎10 g,炮山甲 10 g,当归 10 g,菊花 10 g,白芷 12 g,天麻12 g,蔓荆子12 g,白蒺藜15 g,细辛3 g,防风15 g,黄芩12 g,蜈蚣3条,甘草5 g。2剂药后,患者头痛逐渐缓解,发胀减轻,续服中药12 d后,症状基本消失,多年陈旧反复顽固性头痛,即以告愈。1年后头痛又发,再以原方2剂,症状消失,观察多年未发。

按:现代医学认为血管神经性头痛血管舒缩障碍,血流改变。金实教授运用活血定痛汤加减治疗,取得较好疗效,本方中的泽兰、炮山甲、川芎、当归活血化瘀,通络止痛;“高巅之上,微风可到”[7]用防风、白芷、蔓荆子祛风止痛,天麻、栀子、菊花、白蒺藜平肝熄风,除烦定痛。本方对窍络失和的血管神经性头痛,及顽固性的偏头痛,常有良好的治疗效果。临床加减:肝阳亢选加钩藤、栀子、石决明;头痛甚选加玄胡、蜈蚣、防风;受寒头痛选加细辛、藁本、川乌、草乌等。

4 久咳

金某,女,61岁,南京某材料供应站职工。2009年8月10日初诊。患者因子宫内膜癌术后而进行放化疗,因咽喉不适、闷咳气急2个多月,经西药治疗未见缓解,至今仍干咳,气急,咯痰较少,咽干咽痒,活动则气急,咳嗽加重,舌红苔薄少脉细弦。病机:证属肺阴耗伤,虚热内灼,肺失润降。治拟滋阴清热,润肺止咳。选久咳方出入。方药:百部15 g,天冬、麦冬各15 g,南沙参、北沙参各15 g,桔梗10 g,象贝母10 g,射干10 g,炙麻黄 10 g,黄芩30 g,鱼腥草30 g,连翘20 g,生地黄30 g,甘草6 g,14剂,患者药后,咳嗽症状渐有改善,继用本方加减两周,咽痒不适,风邪留恋者选加蝉蜕、防风等,咳甚者选加蜈蚣、蝉蜕、川贝母等,1月后,咳嗽得以平息。

按:金教授治疗肿瘤放化疗或外感热病后期肺阴耗伤,干咳不已,常用久咳方,方中天麦冬、南北沙参、生地滋养肺阴;桔梗、象贝母化痰止咳;射干、黄芩、鱼腥草、连翘清肺泄热;炙麻黄宣肺平喘;百部润肺止咳;甘草甘缓和中。临床加减:咽痛者选加射干、马勃、金银花、连翘等;咽痒不适,风邪留恋者选加蝉蜕、防风、荆芥等;咳甚者选加蜈蚣、蝉蜕、罂粟壳、川贝母等;内热甚或伴黄脓痰者选加鱼腥草、金银花、连翘等。本案中黄芩、连翘等药,用量较大,乃是考虑到本案患者经西药治疗,体内病菌已有耐药性,故加大用量以增强药效。现代药理实验表明:天冬、麦冬、射干、黄芩、鱼腥草、连翘等药,对多种病菌有抗菌作用。

[1]金实,朱芳石,叶霜,等.补肾化毒法治疗SLE的理论机制探讨[J].南京中医药大学学报,2002,18(1):6-8.

[2]魏刚,金实.补肾化毒法治疗系统性红斑狼疮临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(1):121-123.

[3]周学文.慢性萎缩性胃炎中医证治旨要[J].中医药学刊,2002,20(5):558.

[4]雷作汉,段永强,成映霞,等.慢性萎缩性胃炎中医因机证试谈[J].河南中医,2009,29(6):566-567.

[5]徐文静.金实治疗慢性萎缩性胃炎经验[J].辽宁中医学院学报,2005,7(5):470.

[6]夏天,舒家.强中医辨治血管神经性头痛5法[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(21):92.

[7]杜伟国,徐成鹤.《内经》对脑髓学说的认识[J].中医药研究,2001,17(4):3-4.