男性尿道尖锐湿疣临床治疗研究

高 盈,陈 力,李红兵

(1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.江苏省中医院,江苏南京210029)

尖锐湿疣(CA)是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的常见性传播疾病(STD),主要通过性接触传播。其中男性尿道是CA的相对特殊部位。由于其解剖结构的特殊性,此处CA复发率高,多次治疗后损伤大,易感染,易致瘢痕和尿道口狭窄等严重不良反应,是当前CA治疗中的难点问题。

1 易感性及危害性

MUCA好发于尿道口黏膜及舟状窝尿道(即尿道口3 cm以内),主要因为:1)男性尿道系黏膜上皮,其细胞内富含糖原,且尿道腺属黏液腺;2)舟状窝紧接尿道外口,与外界直接相通,该部位管径较大,是男性尿道3个扩张部中最大的一个,且有舟状窝瓣及大陷窝等特殊结构;3)男性患者多合并包皮过长及其他部位CA。上述因素均有利于人乳头瘤病毒的侵入、停留及繁殖,使其成为CA的好发部位。相对其他部位CA而言,MUCA危害性更大。有研究认为,HPV感染是阴茎癌高危因素之一,与结直肠癌的发病密切相关。男性尿道口处感染更具隐蔽性,较其他外生殖器部位感染更易致其性伴侣内生殖道感染,从而患宫颈上皮内瘤样病变(CIN)、宫颈癌等风险倍增。

2 临床治疗

2.1 西医治疗

2.1.1 物理治疗 近来物理方法有5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)、CO2激光、电灼疗法、微波技术等。光动力疗法因复发率低,不良反应轻而渐受推崇。还可见其他激光类(Nd∶YAG激光、钬激光等)、射频技术、液氮冷冻、匙刮术治疗、经尿道电切术、自体疣种植免疫法治疗,皮损位置较深者可配合尿道口切开等手术方法。

2.1.1.1 ALA-PDT ALA-PDT是利用ALA及相关光源,通过光动力反应选择性破坏病变组织的治疗技术。ALA本身并无光敏性,被机体吸收后富集于异常增生组织,氧化而具光敏性,受特定波长光激发后造成细胞损伤而破坏疣体组织。ALA-PDT操作简便,局部无创面形成,术中术后痛苦少,较激光、微波和冷冻等方法可对亚临床和潜伏感染病灶予以清除,显著减低了复发率。殷建彬等[1]应用ALA-PDT对照CO2激光治疗73例MUCA,前者治愈率84%,后者40%。治疗组不良反应仅见疼痛,而对照组有疼痛、肿胀和局部感染。

2.1.1.2 CO2激光 CO2激光通过瞬间高温气化可快速清除肉眼可见疣体,术中视野好,出血少,准确性高,是目前临床上广泛使用的治疗方法之一。临床一次性治愈率高,但复发率亦较高,不良反应较重。

2.1.1.3 微波及高频电刀治疗 微波以生物体本身作为热源,使疣体内部水分蒸发,坏死脱落;高频电刀烧灼术是高频电流使组织蛋白高温变性、坏死。优势为对位准确,创面小,患者痛苦轻,临床一次性治愈率高,但复发率及不良反应率也相对较高。卢镜洪[2]应用微波治疗60例MUCA,一次性治愈率76.7%,1个月复发率23.3%。

2.1.1.4 其他治疗方法 Nd∶YAG激光、钬激光、射频技术等,效果约等同CO2激光。

液氮冷冻多见配合其他物理治疗手段或药物辅助应用。因MUCA的部位特殊,此法受限。

匙刮术是用刮匙直接刮除疣体,经尿道电切术亦为电刀直接切割疣体,上2法均要求施术者拥有较高的治疗经验,否则易造成疣体清除不净,周围组织损伤严重。唐云志等[3]应用匙刮术治疗21例MUCA,随访经1～5次治疗后全部痊愈。未报导不良反应。

自体疣种植是一种主动的免疫疗法,将疣体组织植入皮下,以HPV病毒抗原刺激机体产生特异性免疫反应。一般需配合其他物理疗法。王玉坤等[4]用此法治疗24例复发性尿道CA(18例),治疗1～3次,随访 6个月,治愈21例,复发3例。观察外周血CD4+、CD4+/CD8+升高,血清IL-2及IFN-γ水平升高,CD8+降低。

2.1.2 化学疗法 化学疗法即药物治疗,是CA的二线疗法。因CA存在全身及局部的免疫功能低下,可用药物提高机体对病毒的免疫应答,以期缩短疗程,提高疗效,降低复发率。抗病毒药物:主要有阿昔洛韦、伐昔洛韦及更昔洛韦,是较为广谱抗病毒感染的药物,口服或静脉滴注可降低CA的复发率。抗肿瘤药物:单独治疗MUCA的有足叶草酯、鬼臼毒素(商品名尤脱欣)、氟脲嘧啶(5-FU),塞替派等。

足叶草酯及鬼臼毒素可抑制疣体组织细胞的分裂和增生,使之坏死、脱落。一般以充分暴露的点涂法治疗,但尿道疣体深在者不宜。

5-FU对HPV具有高度敏感性,能够阻断脱氧核苷酸转化为胸腺嘧啶核苷酸的通路,干扰DNA合成,抑制HPV。张天禹等[5]用2.5%5-FU进行尿道灌注,每天1次,连续10～14 d。1年后随访8例,2年后随访5例,无复发。不良反应有小便疼痛,药液外溢导致皮肤溃烂等。

塞替派可抑制肿瘤细胞有丝分裂,达到抑制HPV感染细胞增殖。杨光河等[6]用此尿道内灌注,保留1 h/次qod。7例均于术后随访半年,无严重不良反应。

免疫调节剂:有胸腺肽、左旋咪唑、卡介菌多糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、咪喹莫特等。此类药物可不同程度地刺激T淋巴细胞,促进细胞因子的产生,增强NK细胞的杀伤活性及巨噬细胞的动能,提高机体免疫能力,从而降低感染细胞和邻近细胞内病毒复制,限制病毒扩散,减少或清除局部HPV感染。

2.1.3 物理、化学联合治疗 物理、化学联合治疗既可发挥单独治疗的优势,又可避免或减轻单独疗法的不良反应,可提高治愈率,降低复发率。有报道用CO2激光联合α-1b干扰素外用治疗MUCA,效果满意,不良反应仅为局部肿痛。

2.2 中医治疗 中医认为,尖锐湿疣为交媾不洁感受秽浊湿热之毒,邪蕴于肝胆经,下注阴部致局部气血凝滞,浊瘀互结而发肿物。病久热盛伤阴,正虚邪恋,可反复发作。中医治则应为益气扶正,托毒外出。

治疗CA的中草药按功能可大体分为以下几种。清热解毒燥湿类:大青叶、板蓝根、苦参等;活血化瘀类 :桃红、香附、三棱等 ;散结消疣类 :牡蛎 、皂角刺、浙贝母等;杀虫蚀疣收敛类:百部、鸦胆子、枯矾等;益气健脾类:黄芪、白术、山药等。

临床上单纯用中药内服、煎汤取汁熏洗等治疗MUCA较少见,大多配合治疗,以提高机体免疫力,增强治疗效果,减少复发。常见的有疣速净及派特灵等中药制剂外用。主要成份多为鸦胆子等解毒、散结之药,可加快表皮细胞更新,促进病变组织脱落。

2.3 中西医结合治疗 中西医结合治疗,是富有前景的探索之路。西医治疗方法尽管不断的发展创新,但仍有不足之处,如治疗费用较为昂贵,不能满足广大患者的需求。中医药治疗价格低廉,毒副作用小,接受度高,较易推广。且现代药理证实,中医治疗CA的药物有抗病毒、细胞免疫、干扰素诱生及抗肿瘤作用。

3 结语

男性尿道尖锐湿疣以其复发率高、不良反应重而困扰临床医师,亦给患者带来沉重的健康及心理压力。如何在众多的方法手段中优化组合,达到更好的治疗效果是我们研究的重点。

[1]殷建彬,赵恒光.ALA-PDT治疗男性复发性尿道口尖锐湿疣的疗效观察[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(9):833-834.837.

[2]卢镜洪.微波治疗尿道尖锐湿疣60例疗效观察[J].中国热带医学,2009,9(8):1557.

[3]唐云志,刘学军,李军,等.匙刮术治疗男性尿道口尖锐湿疣21例分析[J].医用医学杂志,2007,23(23):3788.

[4]王玉坤,郭淑兰,李静,等.自体疣种植治疗复发性尿道尖锐湿疣及免疫学研究[J].山东大学学报(医学版),2004,42(8):472-474.

[5]张天禹,陈心明.覃展偶,等.5-氟尿嘧啶尿道灌注治疗尿道尖锐湿疣[J].中华皮肤科杂志,1996,29(3):210-211.

[6]杨光河,程春林,吴枝香,等.噻替派灌注治疗男性尿道内尖锐湿疣[J].中国皮肤性病杂志,1997,11(5):310-311.