左室射血分数正常性心力衰竭中西医诊治研究

陶 雯,李七一

(1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.江苏省中医院,江苏南京210029)

近年来,左室射血分数正常性心力衰竭(HFPEF)成为临床研究热点。左室射血分数正常性心衰,通常称为舒张性心衰(DHF)。随着舒张性心衰发病率增高及临床研究的不断深入,有证据[1-2]表明,舒张性心衰的定义不能完全涵盖所有左室射血分数正常而有心衰症状的患者,因此,左室射血分数正常性心衰逐渐取代舒张性心衰,受到越来越多的关注。

1 左室射血分数正常性心力衰竭现代医学诊断及治疗

1.1 左室射血分数正常性心衰的现代医学诊断2007年欧洲心脏病学会(ESC)《关于舒张性心衰最新诊断标准》[3],2008年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的《急慢性心力衰竭诊断及治疗指南》[4]建议使用“射血分数正常性心衰(HF-PEF)”代替“舒张性心衰”。2010年,《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》[5]结合2007欧洲心脏学会的指南和共识,发布了HFPEF最新诊断标准、排除诊断标准及可能HF-PEF诊断标准,并正式采用HFNEF取代DHF的概念。

1.2 左室射血分数正常性心衰的治疗 2009年美国心脏病学院(ACC)/美国心脏学会(AHA)建议HFPEF的治疗原则如下。1)控制高血压;2)控制心房颤动(房颤)患者的心室率;3)使用利尿剂控制肺充血和外周水肿;4)对有缺血证据的患者施行冠状动脉再血管化,均为Ⅱb类推荐和C级证据[6]。2010年8月20日,《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》正式公布,共有6大方面:1)积极控制血压;2)控制房颤的心率和心律心率偏快时舒张期充盈时间缩短,心搏量减低,心脏负荷加重;3)应用利尿剂;4)血运重建治疗;5)使用ACEI、ARB或钙拮抗剂控制血压;6)不推荐使用洋地黄制剂。

目前,针对HF-PEF特异性药物治疗缺乏大规模临床研究,但许多小规模临床研究表明,现代医学治疗心衰的药物普遍适用于HF-PEF的治疗。Yancy等[7]对ADHERE数据库中的100 000多家医院资料进行分析显示,HF-PEF患者应用最多的药物为利尿剂(80%),其他依次为RASS阻断剂[ACEI或血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 ARB(52%)]、B-受体阻滞剂(52%)、地高辛(21%)以及螺内酯(10.6%)。

1.2.1 利尿剂 Hyvet研究[8]入选了3 845例 80岁以内和收缩压超过160 mmgh的患者,随机接受吲达帕胺或安慰剂治疗,平均随访1.8年,吲达帕胺组HF-PEF发生率减少64%,死亡率减少21%。其主要作用是通过降低左室容量,减少肺静脉瘀血,减少体液潴留,改善心衰症状。

1.2.2 RASS阻断剂ACEI和ARB ACEI和ARB主要通过阻断RASS系统抑制血管紧张素Ⅱ对冠脉及大小动脉的作用,扩张血管,减轻心脏后负荷、降低心肌僵硬度,提高顺应性,改善左室舒张功能,缓解心衰症状。PEP-CHF试验[9]共入选了850例年龄>70岁的DHF患者,随机接受培哚普利4 mg/d和安慰剂治疗。在随访第1年,培哚普利组纽约心脏学会(NYHA)心功能分级和6 min步行距离均有改善且HF住院率显著降低。CHARM[10]试验入选了3 023例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级和EF>40%的HF患者,分为坎地沙坦组(32 g/d 1 514例)和安慰剂组(1 509例)。结果显示,坎地沙坦组比安慰剂组的HF住院率减少。

1.2.3 β受体阻滞剂 WEDIC[11]研究结果表明,对于EF正常的HF-PEF患者应用卡维地洛(carvedilol)治疗后与对照组比较对左室舒张功能明显改善,尤其对于基础心率较快的患者,2项小型研究[12]显示提示β受体阻滞剂可改善DHF预后。

1.2.4 钙离子拮抗剂 Hung等[13]在15例左室收缩功能正常、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者中比较了维拉帕米(120 mg/d)安慰剂的疗效。结果维拉帕米可显著改善DHF症状,增加运动耐量,并提高左室舒张功能。其主要作用机制是通过降低细胞内钙浓度,延长心肌松弛及心室舒张时的充盈,减少后负荷,降低心肌耗氧。

1.2.5 其他 洋地黄的正性肌力药可引起缺血,增加心率和诱发心律失常。指南不推荐使用。醛固酮拮抗剂对心肌细胞、成纤维细胞的生长有抑制作用,可以改善心肌被动弹性特征。

2 中医对于左室射血分数正常性心力衰竭病因病机的认识及治疗

2.1 病因病机 “心衰”在中国历代古籍中并未作为独立的疾病存在,因此未作为一个独立的病名被正式提出,仅将患者所表现的症状归纳成心之诸病,如“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“心水”“痰饮”“心痹”“虚劳”等。中医对HF-PEF病因病机的认识与舒张性心衰病机大致相同,病因不外先后天不足,内因外因影响,气血津液运行不利,奉养无权;病机仍从气血阴阳亏虚,水湿、痰浊、瘀血内停考虑。陈守宏等[14]认为,本病主要在于气虚,气虚不能推动水液运行,凝聚成痰,痹阻胸阳。邓铁涛等[15]认为,此为本虚标实证,气虚为本,痰瘀内阻,水饮内停为标,心主火为阳中之阳,故阳气虚衰,心阳不振是病机关键。魏美琴[16]认为,气阴两虚为本,气滞血瘀、心脉阻滞为其主要病机。李七一等[17]认为,心肾不足、阴虚痰阻发为本病。杜廷海[18]认为,血瘀饮停贯穿于疾病的始终,心气虚为发病之根本。李十红[19]认为,肝气郁滞,疏泄失常,升发无力,致使心脏气血功能失调,心气虚无力推动血液运行而致瘀血内停,故应调肝与益气活血并重。

2.2 中医理法方药治疗

2.2.1 益气温阳 刘泽银等[20]以暖心胶囊治疗HFPEF心阳虚衰证患者,将80例患者分为治疗组(41例)和对照组(39例),2组均给予常规治疗。治疗组在此基础上加服暖心胶囊(由红参、熟附子、薏苡仁、橘红、三七等组成),结果治疗组能够显著改善DHF患者心功能,降低死亡率。游茂等[21]将100例心肾阳虚型心力衰竭患者分成治疗组和对照组。对照组予西药,治疗组加用益气温阳汤(炙黄芪、党参、葶苈子、附子等)。结果益气温阳汤治疗心肾阳虚型心力衰竭疗效显著。

2.2.2 益气养阴 晋玉梅等[22]以“强心合剂2号”干预HF-PEF及BNP,证明“强心合剂2号”能显著降低血浆中BNP含量。张守琳等[23]以生脉饮治疗慢性心力衰竭气阴两虚型患者60例,结果提示生脉饮联合常规西药治疗能够更好地改善病人的心功能及左室舒张功能,更有效地控制心率,减少心肌耗氧。张颖莉[24]以益心舒胶囊治疗HF-PEF,结果显示60名病人在常规西医治疗基础上联合益心舒胶囊治疗,疗效优于单纯西医治疗。

2.2.3 益气活血 徐力宏[25]以通心络胶囊治疗HFPEF患者60例,治疗组30例在西药治疗基础上加用通心络胶囊。结果表明,通心络胶囊能够显著改善心室舒张功能。李晶洁[26]以养心汤治疗HF-PEF,证明养心汤改善患者左室舒张功能及心衰症状效果显著。

2.2.4 活血利水,化痰通络 白民刚等[27]以康心力胶囊(黄芪、红参、丹参、川芎、葶苈子、泽泻、生地黄等)治疗72例左心室舒张功能不全(痰瘀互阻,水湿内停)患者,结论证明康心力胶囊能改善HF-PEF患者症状及心功能。陈一峰[28]以苓桂术甘汤合血府逐瘀汤治疗HF-PEF患者63例,治疗组32例常规用药基础上加用苓桂术甘汤合血府逐瘀汤,结果示治疗组能显著改善HF-PEF(痰瘀阻络,水饮内停)患者症状及心功能。

3 小结

随着对射血分数正常性心衰研究的不断深入,无论中医或西医在治疗方面已不仅仅满足于改善患者症状,而是寻求从分子机制、心肌结构等更深层次进行治疗。虽然射血分数正常性心衰是近年来临床研究的热点,但无论中医还是西医治疗,都未有突破性进展。一是由于射血分数正常性心衰机制较为复杂,在中医诊断或者西医诊断方面尚缺乏确切的、统一的标准;其次,临床上采集病历,进行大规模临床试验有一定难度,临床试验的准确可靠程度有待商榷。因此笔者认为,未来应将实验研究与临床试验最大程度结合,采用大样本、多中心的临床病例研究模式,从循证医学角度寻找最有效的治疗方法,在最大程度上揭示中西医治疗射血分数正常性心衰的本质。

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