妇科肿瘤术后发生肺栓塞16例临床分析

贾美群，陈曾燕

（南通市肿瘤医院妇瘤科，江苏 226361）

肺栓塞（PE）是因来源于下肢深静脉、腹腔及盆腔等的栓子脱落后通过大静脉、右心，到达肺动脉，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞高发于近期有大手术史、血液处于高凝状态、合并有静脉血栓的患者。肿瘤患者发生静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的风险比非肿瘤患者高数倍。妇科恶性肿瘤大手术后易发生肺栓塞，肺栓塞为妇科恶性肿瘤手术后严重的并发症之一。如果术后发生肺栓塞，栓塞面积小，可对人体无影响或有轻微症状，栓塞面积大可致猝死。因此加强血栓风险评估及早预防和早期诊治，是防治妇科肿瘤患者术后肺栓塞的关键。本文回顾性分析我院2004年12月—2013年6月期间收治妇科肿瘤术后发生肺栓塞16例的临床资料，旨在探讨PE的发生原因及预防治疗措施，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 妇科肿瘤术后发生肺栓塞16例，年龄45～88岁，平均60.5岁。体重48～75.5kg,平均66.1 kg。其中宫颈癌6例，子宫内膜恶性肿瘤5例，卵巢癌4例，子宫平滑肌肉瘤1例。手术时间100～270min，平均185min；3例术中使用止血酶、2例术后使用止血酶；肺栓塞发生时间：手术后2～35天，术前合并高血压7例，合并糖尿病1例，合并下肢静脉曲张1例。术后第2～4天查凝血功能D-二聚体值1.060～13.2mg/L（正常值 0～1 mg/L），平均 7.458 mg/L，血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原含量（FIB）均在正常值水平。12例术后第2～4天查D-二聚体值高于正常，患者出现胸闷、气急症状，行肺CT增强扫描检查确诊为肺栓塞。4例患者术后突然发生胸闷、气急、呼吸困难及猝死，分析死亡原因为肺栓塞。

1.2 治疗及预后 绝对卧床休息、吸氧；同时给予抗凝治疗：低分子肝素60～100Iu/kg，于脐周皮下注射，每12h 1次。至病情减轻后改口服华法林，初始剂量为2mg，1次/d，3～5天后检查国际标准化比值（INR），按1/4片～1/2片调整华法林剂量直至INR达2.0～3.0。2种药物需重叠使用3～5天。复方丹参注射液20mL加入低分子右旋糖酐500mL静脉滴注，1次/天，10～14天为1个疗程。同时监测凝血酶原时间，不超过30s，维持水电解质平衡。病情较重时行导管内溶栓、导管血栓取出术及下腔静脉滤器置入术等介入治疗。结果治愈11例，病情严重放弃治疗1例，经抢救无效死亡4例。

2 讨 论

妇科肿瘤患者血液高凝状态、静脉血流缓慢及静脉壁损伤是导致深静脉血栓（DVT）的3大因素[1]，单一因素往往不足以致病。引起肺栓塞的栓子70%～90%来源于下肢深静脉、盆腔以及腹腔，但也有部分肺栓塞与DVT形成无因果关系，据报道40%～54%肺栓塞与DVT形成无关。本组16例患者发生肺栓塞时，均行下肢深静脉彩超检查未发现DVT。分析原因可能为在DVT形成过程中,伴随静脉管壁生理性收缩与舒张,邻近肌肉组织运动对血管按摩以及负压回心血流等因素,可能血栓直接脱落造成肺栓塞。如果脱落的小栓子在肺内或被溶解或被血流冲碎、或阻塞20%以下的肺血管可不引起明显的临床症状。如果栓塞面积超过50%即有明显临床症状,但有可能被误诊或漏诊。当肺血管堵塞80%以上时患者发生猝死才被诊为肺栓塞,但这种猝死性肺栓塞发生率仅为4%。对猝死型肺栓塞的认识还不够，充分认识到肺栓塞的发生，才能降低猝死型肺栓塞的发生率。

妇科恶性肿瘤术后患者是并发肺栓塞的高危人群[2-4]。本组16例患者多为中老年妇女，合并高血压、肥胖症、糖尿病、下肢静脉曲张。加上手术时间较长，均在90 min以上；麻醉后下肢肌肉松弛，周围静脉扩张，血流速度变缓慢。术后应用止血药、长期卧床、腹带加压以及盆腔术后患者半坐卧位，使下肢血液回流受阻，导致血流缓慢，均为诱发血栓形成的高危因素。肺栓塞发生后多数患者无症状，出现胸痛、咯血、呼吸困难典型“三联征”的患者比例＜30%，常不能引起重视，栓塞面积＞50%时才有明显临床症状。本组16例肺栓塞患者中术后出现胸闷症状8例，无任何症状4例，突发胸闷、呼吸困难4例，检查D-二聚体高于正常值，12例通过胸部CT增强扫描发现肺栓塞。D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达92%～100%[5]，但特异性差，当D-二聚体低于500mg/L时，可以排除肺栓塞。妇科盆腔术后患者应早期进行凝血功能检测，特别是D-二聚体的监测。若出现D-二聚体水平显著增高者，应特别警惕发生DVT及肺栓塞的可能。

接受妇科肿瘤手术的患者应及早预防肺栓塞，进行血栓风险评估，如为血栓发生的高危患者，术后应及早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度。术后立即开始使用气压治疗仪，30min/q6h，24小时后改为30min/q12h。如已明确存在血栓，则禁止使用气压治疗仪。术后8小时即可开始预防性应有低分子肝素钙抗凝，可明显减少术后发生血栓性疾病[6]。一旦确诊肺栓塞应立即启动抗凝治疗，进行风险评估。当评估肺栓塞高危患者的状况后，应考虑溶栓治疗和（或）肺部取栓术，并同时评估患者的出血风险。此外，这类患者可考虑使用下腔静脉过滤器。

总之，妇科肿瘤患者合并高血压、肥胖症、糖尿病、下肢静脉曲张，手术后卧床制动、手术损伤、手术时间长、术后使用止血药等均为肺栓塞发生的高危因素。针对上述高危因素进行风险评估，术后针对高危因素积极预防，及时有效治疗，可明显降低妇科肿瘤术后肺栓塞发生率。

[1]Santoso JT,Evans L,Lambrecht L,et al.Deep venous thrombosis in gynecological oncology:Incidence and clinical symptoms study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009,144(2):173-176.

[2]金力，沈铿，朗景和，等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防[J].中华妇产科杂志，1999，34（8）：488-490.

[3]Sood CJ,Eiisa A.Inherited thrombophilias in pregnancy:detection and treatment[J].Obstet Gynecol,2006,103(3):393-394.

[4]时勇.肺动脉栓塞患者血浆D-二聚体水平测定的临床价值[J].国际检验医学杂志，2013，34(11):1447-1448.

[5]罗观.肺动脉栓塞14天内运用尿激酶、低分子肝素钙、法华令临床疗效分析[J].卫生职业教育，2012，30(3):149-150.

[6]韩素新，周剑利，朱洁茹.老年妇女妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓形成 9 例临床分析[J].陕西医学杂志，2009，38（6）：739.