胎盘蜕膜残留致剖宫产术晚期产后出血25例临床分析

卢小丽

（如皋市第三人民医院妇产科，江苏 226531）

剖宫产术后胎盘蜕膜残留致晚期产后出血一直是产科医生面临的难题，出血常发生于剖宫产术后2～4周。剖宫产术后多有阴道流血淋漓不尽现象，且多有产后2小时内子宫收缩不良，阴道流血量多病史，对此类产妇要密切观察，跟踪随访，争取在最佳治疗时机获得最佳治疗效果。本院2009年3月—2013年1月期间收治剖宫产术后胎盘蜕膜残留致晚期产后出血的产妇25例，给予宫缩剂及广谱抗生素，配合醋酸甲羟孕酮片和益母草膏联合治疗，必要时给予输血或器械刮宫术治疗，取得良好的效果，现将结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 剖宫产术后胎盘蜕膜残留致晚期产后出血的产妇25例，年龄22～36岁，出血均发生于产后15～42天。其中第一次妊娠者9例，孕中期B超提示胎盘低置状态者2例。出血量在500～800mL。B超检查显示宫腔内强弱回声不均区1.0～2.0cm，宫腔残留物直径超过2.0cm者2例，B超均提示子宫下段切口对合好，血常规检查血小板在正常范围。

1.2 治疗方法 25例患者均给予宫缩剂及广谱抗生素治疗，同时口服醋酸甲羟孕酮片10mg，每日1次，连服10天。10天后口服益母草膏30g，每日2次，连服10天后停药。其中1例因失血过多给予输血治疗。2例药物治疗失败，后改用器械刮宫术。

2 结 果

2.1 治疗后B超检查 B超显示22例宫腔回声均匀，宫内无残留物；1例宫腔有少许弱回声区0.2cm～0.3cm，疑似凝血块；2例失败，B超显示较服药前无任何变化。

2.2 治疗效果 药物联合治疗成功23例（92.0%），其中彻底排出宫内残留物22例（88.0%），1例（4.0%）宫内残留物，疑似凝血块明显变小；失败2例（8.0%），后改用器械刮宫术。23例在停服醋酸甲羟孕酮片、始服益母草膏4～6天后阴道流血，如同月经1次，最短时间4天，最长为7天。无1例行子宫次全切除术。

3 讨 论

晚期产后出血指产后24小时后在产褥期间发生的子宫大量出血。近年来由于诸多因素影响，产妇剖宫产率大大提高，剖宫产术后并发症也逐渐增多，剖宫产术产妇晚期产后出血的问题则随之增多。常见出血的原因有：子宫切口裂开、子宫复旧不良、胎盘脱膜残留、子宫内膜炎等。一般情况下，在剖宫产术后，在生理性止血机制的作用下，子宫发生收缩，促使胎盘脱落处的创面面积缩小，对胎盘剥离面的动静脉产生压迫作用，减少了绒毛间隙的血流量，使破裂的血管闭合而减少出血，同时，妊娠后期凝血作用的增强也促使血凝块的形成[1]，术后晚期不会大量出血。

研究发现，胎盘因素是剖宫产术后出血最主要的危险因素。胎盘附着部位被新生子宫内膜覆盖的过程需要6周左右的时间[2]。在此过程中，如果胎盘残留在子宫内，则会影响子宫内膜的新生及血窦的闭合；残留胎盘在后期脱落，大量血液从开放的血窦流出，就会发生子宫大出血；胎盘附着部位易感染影响子宫的复旧，造成血窦闭合不良，同样也可能会引起子宫胎盘附着部位的大出血[3]。

由于胎盘蜕膜残留宫内，剖宫产术后时间短，子宫未完全恢复，子宫下段切口未完全愈合，如行器械刮宫术，不但增加手术难度和风险，还易增加手术并发症、子宫穿孔和子宫次全切除风险，既增加患者痛苦和负担，又极易造成医患矛盾。本组资料结果提示，采用醋酸甲羟孕酮片与益母草膏联合治疗胎盘蜕膜残留致剖宫产术晚期产后出血效果比较明显。醋酸甲羟孕酮片促进子宫膜增殖分泌，能较快地修复子宫内膜，使出血停止。较大剂量用药停药后，子宫内膜功能层完全剥脱，导致撤退性出血，剥落的残留蜕膜组织一并排出，达到药物性清宫之目的。益母草是传统的缩宫调经药物，功善活血祛瘀，利水消肿，具有活血调经、化瘀生新、收缩子宫之功效。使用益母草膏能兴奋子宫，促进子宫收缩，排出瘀血，改善微循环障碍，改善血液流动性，有利于抗血栓形成，调经止血，散瘀止痛等功效。剖宫产术后应多鼓励产妇坚持母乳喂养，适当下床活动，以便促进子宫复旧及恶露排出以预防晚期产后出血，同时加强营养，纠正贫血，提高机体对失血的耐受性。

综上所述，醋酸甲羟孕酮片、益母草膏联合治疗用于剖宫产术后少量胎盘蜕膜残留，效果显著，减轻患者痛苦，减少手术创伤，方法简便经济安全，值得推广，尤其适用于宫内残留组织直径小于1.5cm者，效果更好。

[1]黄醒华.防治产后出血仍然是产科的热点议题[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，5（2）：85-87.

[2]王梦琦，吴爱红.剖宫产术后晚期产后出血临床观察[J].医药论坛杂志，2009，30（14）：66-67.

[3]余艳.剖宫产术后晚期产后出血21例临床分析[J].中外医学研究，2011，9（5）：45-46.