腹腔镜胆囊切除术中出血的原因及处理

刘 茹，冉 震 (云南省昆明市第二人民医院，云南 昆明 650204)

本文选取2006年6月～2012年8月实施腹腔镜胆囊切除术患者，其中有23例术中出血超过30 ml，分别采用腹腔镜下和中转开腹方法进行处理，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组23例，男9例，女14例，年龄35～75岁。其中慢性结石性胆囊炎急性发作13例，慢性结石性胆囊炎6例，慢性萎缩性胆囊炎4例。23例患者LC术中出现不同程度的出血，出血量超过30 ml，其中胆囊床出血16例，胆囊动脉出血4例，胆囊周围粘连组织出血2例，腹壁穿刺孔出血1例。

1.2 方法:术中腹腔镜下止血21例，其中电凝止血9例，电凝加明胶海绵或止血纱布压迫止血7例，生物夹止血5例，腹壁穿刺孔出血1例给予缝合后止血，1例中转开腹止血，均放置腹腔引流管。

2 结果

23例术中出血患者均得到了有效控制，术后未发生继发出血，无胆管损伤、膈下脓肿及腹腔感染等，全部患者均治愈出院。

3 讨论

3.1 胆囊动脉出血的原因及处理:一般情况下胆囊动脉是不容易出血的，但胆囊动脉变异较大，胆囊动脉可有2～4个分支，胆囊动脉出现2支占7%，出现3支占3%，出现4支占0.13%［1］，以及慢性结石性胆囊炎急性发作时胆囊三角充血水肿明显，局部组织脆弱，易在手术时撕破胆囊动脉，导致出血。本组胆囊动脉出血4例中1例因炎性反应大撕破胆囊动脉，3例因胆囊动脉变异而出血，均重新施夹止血。故术者要熟悉胆囊动脉解剖，对束带样组织切不可盲目电凝，以免损伤变异囊动脉;游离胆囊动脉时避免骨骼化，以防生物夹滑脱;处理胆囊动脉时尽量靠近胆囊壁，以便施夹;对三角区解剖不清，腹腔镜下处理困难时勿强行手术，应及时中转开腹，最大限度地减少手术并发症。胆囊动脉出血呈搏动性喷射状，出血量较大，切忌在血泊中盲目施夹或电凝，以免损伤胆管［2］，用分离钳钳住出血处，吸净积血充分暴露手术野，仔细辨认周围组织，适当加以分离，直视下生物夹夹闭止血，如不能控制出血应及时中转开腹手术。

3.2 胆囊床出血的原因及处理:胆囊反复炎性反应导致胆囊床与肝脏致密粘连，使胆囊浆膜下间隙消失，分离胆囊时又顾忌钩破胆囊而过深进入肝脏，或过度牵拉胆囊致胆囊从肝脏撕脱而出血。肝脏被膜或肝实质撕裂无确切的出血点，常表现为胆囊床创面广泛渗血。分离胆囊床时尽可能找准解剖间隙，使胆囊床上保留一层完整的纤维膜，以免剥离过深而导致胆囊床出血。若出现以上情况，用小纱布压迫止血3～5 min后，用电凝铲电凝止血，一般出血均能控制，如仍有渗血，可用明胶海棉或止血纱布压迫创面，多数情况通过以上处理均能成功止血。

肝中静脉属支损伤所致的出血为LC术中较难控制的大出血原因之一，常致中转开腹手术止血。LC术中要避免肝中静脉及其属支损伤，剥离胆囊时必须在胆囊浆膜层内，避免剥离过深进入肝实质，损伤肝中静脉属支致汹涌出血。手术时用电钩与吸引器交替“边推剥，边电灼 ”的方法，减少胆囊床损伤出血。因炎性反应使胆囊壁粘连致密层次不清致分离困难，宁可分破胆囊也不能损伤肝脏，可采用胆囊部分切除术，残留胆囊黏膜电灼灭活［3］。本组患者中1例发生肝中静脉属支损伤出血，立即中转开腹止血。

胆囊静脉血管出血多为迷走小血管出血，表现为点状出血或渗血，较少大量出血。一旦出血，不要在血泊中盲目施夹、电凝，尤其是在胆囊三角区，一般渗血用吸引器吸净血液后纱布压迫出血处，5～10 min后多能停止，也可在解剖清晰后，点状电凝止血。

3.3 腹腔穿刺孔出血的原因及处理:腹腔穿刺孔出血多见于剑突下肝圆韧带。故戳孔时尽量做到一次成功，避免反复穿刺。穿刺孔出血多发生在戳卡取出后，术毕戳卡取出后腹腔镜检察穿刺孔是否出血，以便及时处理。本组腹腔穿刺孔出血1例，为剑突下孔出血，给予缝合后止血，若缝合困难，可适当延长穿刺口，认真止血后再进行关腹。

3.4 胆囊周围粘连组织出血的处理:胆囊炎性反应较重时大网膜与之粘连，分离时可引起出血。术中分离胆囊周围粘连时，动作应轻柔，切忌暴力撕扯，若有血管时，应紧贴胆囊壁进行多次电凝。本组胆囊周围粘连组织出血2例，用分离钳钳夹出血点处并向上提起，确定无肠管和胆管粘连后电凝止血。

［1］陈训如，田伏洲，黃大熔.微创胆道外科学［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:176－179.

［2］李云松.腹腔镜胆囊切除术中出血的原因与处理［J］.云南医药，2009，30(4):480.

［3］武小宪，李一民，王 岩，等.粘附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9(3):147.