内眼手术中脉络膜上腔出血9例临床分析

谭运莉，王岩春 (新疆农二师库尔勒医院眼科，新疆 库尔勒 841000)

脉络膜上腔出血是内眼手术并发症的一种，在临床上少见，此病发病预后不良，最终可导致失明甚至眼球摘球，积极治疗和预防十分重要。自2003～2012年我科出现9例行内眼手术术中发生脉络膜上腔出血，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组9例(9眼)脉络膜上腔出血中，男4例，女5例。年龄46～68岁，平均65岁。1例急性视网膜坏死综合征行玻璃体切除视网膜电凝手术中，3例常规抗青光眼术中，3例行白内障囊外摘除术中，1例硅油眼取硅油术中，1例外伤性玻璃体积血球内异物取出术中，占同期的白内障、青光眼、玻璃体切除手术3 162例的0.28%。1例急性视网膜坏死综合征(伴有糖尿病)行玻璃体切除视网膜电凝冷凝手术中，玻璃体出血。3例发生于抗青光眼手术中，在小梁切除房水溢出后出现前房大量出血、虹膜脱出和玻璃体脱出。3例白内障囊外摘除术其中1例高度近视，在娩核当中出现玻璃体出血，虹膜脱出和玻璃体脱出。另1例伴有糖尿病在植入人工晶体后，缝合巩膜切口时出现出血性脉络膜脱离。另1例白内障因后囊膜破裂，人工晶体睫状沟悬吊术缝合巩膜时引起脉络膜上腔出血。1例硅油眼取硅油时气液交换时出血。1例外伤性玻璃体积血球内异物取出后。脉络膜上腔出血的临床表现及B超显示9例均有眼压增高，其中4例有玻璃体出血和3例前房出血。9例B超检查均显示出血性脉络膜脱离，4例玻璃体大量混浊，2例视网膜脱离。

1.2 治疗方法:①药物治疗:9例均全身及眼局部使用大剂量糖皮质激素、高渗剂、碳酸酐酶抑制剂、抗生素和止血剂，以防止眼压升高和再次出血。②手术治疗:9例均在发生脉络膜上腔出血时立即用有足够张力的缝线缝合关闭切口。1例急性视网膜坏死综合征经药物治疗无效在脉络膜上腔出血发生后14 d进行玻璃体切割联合巩膜赤道部放射性切开放血疗法手术治疗。手术时先作后巩膜切开引流，同时眼内注入适量空气，以维持眼压，防止再出血。术中发现视网膜脱离，网膜呈筛网状伴有坏死萎缩，作了玻璃体腔硅油充填。其中2例青光眼和3例白内障当时术中作了后巩膜切开引流出脉络膜上腔液体，均系血液。术后积极药物治疗视力均为光感。1例青光眼经药物保守治疗患者放弃再次手术治疗。1例硅油眼取硅油和1例外伤性玻璃体积血球内异物取出术后经药物治疗无效分别于出血后9 d和10 d再次手术，均成功引流出脉络膜上腔积血。

2 结果

随访6～12个月，1例行玻璃体视网膜手术的急性视网膜坏死综合征视力为指数/30 cm，2例青光眼最终视力为光感，另1例青光眼完全失明，眼球萎缩。3例白内障当时作了后巩膜切开引流术的视力分别为2例光感和1例0.08。1例外伤性玻璃体积血球内异物最终眼球萎缩。其余2例患者术前术后视力无改善。

3 讨论

一般将内眼手术中脉络膜上腔出血分为限制性和严重性两种，后者又可分为非爆发性和完全爆发性。本组资料中9例均为爆发性脉络膜上腔出血，当中1例急性视网膜坏死综合征为非限制性脉络膜上腔出血，其余8例为部分爆发性。1例急性视网膜坏死综合征视网膜组织坏死可能是病毒直接破坏视网膜细胞或是视网膜、脉络膜闭塞性脉管炎导致缺血性视网膜坏死，在术中冷凝可能导致脉络膜血管扩张，引起脉络膜上腔出血。有3例青光眼术前长时间高眼压，压迫眼内小动脉使其血流量减少，造成管壁营养障碍，导致后睫状动脉壁脆弱极易发生坏死和破裂出血。3例白内障因后囊膜破裂，玻璃体溢出，眼压突降，是眼内压短时间内处于负压状态，有可能导致脉络膜血管扩张出血引起脉络膜脱离。1例硅油眼取硅油和1例外伤性玻璃体积血球内异物术中眼压突然降低，引起晶体虹膜隔前移导致后睫状动脉出血［1］。因此手术中一旦出现脉络膜上腔出血，紧急处理时立即关闭创口，必要时脉络膜上腔切开引流。术后的检查也很重要，主要包括CT、B超和UBM等检查，了解出血方位、范围和血液液化情况，一般手术时机选择在出血后7～14 d，另外，手术前观察结膜或巩膜颜色变化也可间接判断血液液化状况，如果变黄则有可能已经液化。脉络膜上腔出血液化后再行玻璃体切割联合巩膜赤道部放射性切开放血疗法手术治疗，达到了清除脉络膜积血促进脉络膜视网膜复位的目的。

为了将内眼手术中脉络膜上腔出血风险降低，手术前应充分了解相关高危因素病史，对全身和眼部进行检查，将可能发生的并发症风险降到最低。确定患者有无高血压、糖尿病、动脉硬化、血液病史，有无凝血机能障碍，对有可能导致出血的疾病先进行治疗，术前避免服用阿司匹林及其他影响凝血的药物。术前控制眼压，适当使用镇静药物，避免患者术中紧张。本文中9例出血虽然在术中发生，但出血来得相对平缓，可能与术前积极控制血糖，以及术前神经阻滞麻醉充分软化眼球，眼压较为平稳下降而避免了大出血有关。因此手术适应证的选择，应尽量避免联合手术和高眼压状态下实施手术。术中缩短手术时间、手术中避免眼压突然下降及手术操作要求细、轻，尽量避免玻璃体脱出，选择小切口摘除白内障。术后告诫患者避免压迫眼球或碰伤眼球，出现咳嗽、便秘者应及时处理。并应及时采取相应的对症措施，有助于减少内眼手术术中、术后的并发症［2］。

［1］ 王 珏，沈志兵.内眼手术中脉络膜上腔出血［J］.中国社区医师·医学专业，2011，13(19):261.

［2］ 李凤鸣.中华眼科学［M］.北京:人民卫生出版社2005: 1920－1921.