拔牙再植术处理下颌第二磨牙根管治疗失败病例的观察

朱越广，钟志海，常少海 (中山大学附属第二医院口腔科，广东 广州 510120)

下颌第二磨牙根尖通常邻接或接近下颌管，若根管治疗失败后而又无法作根管再治疗，按常规处理方法，只能拔除，但部分患者不愿拔除而是希望保留患牙。针对这种病例，我科采用拔牙再植术治疗，经过多年的观察，大部分取得较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料:患者年龄25～57岁，其中男16例，女14例，共30例患者参与本研究。所有患者无系统性疾病，无牙周炎，但有明显咬合疼痛，根尖周存在大小不等的阴影，其中21例有根尖断根管断针，17例严重超充。所有患者均被告知拔牙时可能会断根及再植术的预后情况，患者都接受这些风险。

1.2 方法:全部拔牙再植术由两位医生和一位护士组成的小组施行，一位医生负责拔牙及再植，另一位负责离体牙根尖处理。全部患牙只用钳拔，不用牙挺撬拔，钳喙要钳夹在釉牙本质界上，以尽量减少颊舌侧牙槽骨、根间牙槽骨隔及牙周膜的损伤。牙体离开牙槽窝后立即被置入NaCl溶液泡浸，牙槽窝用NaCl溶液纱布覆盖，以免唾液污染。离牙体作根尖预备时，用浸润NaCl溶液纱布包裹牙根以保护牙周膜组织，并不断用盐水灌润。用球钻在根尖孔钻入根管3 mm，NaCl溶液清洗后用银汞合金填封，之后再植入牙槽窝。牙体离开牙槽窝到再植入的操作不超过30 min。牙体植入前，轻柔刮治根尖区的牙槽骨炎性肉芽组织，NaCl溶液冲洗牙槽窝，植入时小心勿损伤牙槽壁，以保护仍附着在骨壁的牙周膜，并且动作要轻巧缓慢以使滞留在牙槽窝的血液能够尽量溢出。再植复位后拍X线光片以确定复位是否良好。钢丝固定于邻牙并降低咬合面。所有患者术后1周不能使用再植牙，并服用布洛芬缓释胶囊止痛，2次/d，300 mg/次，直至疼痛减轻;每天餐后用0.2%洗必泰液含漱，1 min/次。术后4周拆除钢丝。

1.3 临床评价:术后患者复诊时，需记录如下临床情况:术后有无下唇麻木，再植牙的松动度，牙周袋深度，咬合疼痛及牙龈健康状况。每4周作X光牙片检查，记录牙根吸收和根尖周愈合情况。根尖周完全愈合标准:牙周膜间隙的正常宽度重新形成，牙槽骨硬板线清晰;根尖周愈合不全:根尖周阴影仍存但已缩小;根尖周愈合不良:根尖周阴影大小不变或扩大。

2 结果

所有患者无下唇麻木病例出现，1例(3%)患者术后4周因疼痛及松动加重而拔除再植牙;3例(10%)术后1年因根尖吸收严重加重无法保留而拔除;4例(13%)牙周和牙根吸收轻度但患者感觉咬合功能仍可而继续保留;22例(73%)治疗成功。

典型病例，男，28岁，#47咬合疼痛，临床检查:牙龈无红肿，无牙周袋。X光牙片显示近颊根管内断针，位于根尖断，根尖邻接下颌管，根尖周阴影约3 mm×4 mm，牙根形态呈锥形，患牙前后邻牙健康状况良好。上述患者的临床情况，如果选择作根管再治疗或根尖周外科手术治疗，必然会损伤下颌管，但患者强烈希望保留该牙，所以唯一选择就是采取拔牙再植术治疗。局部麻醉下，口腔外科医生仅5 min就拔出#47，并立即置牙体于NaCl溶液中泡浸中，并用刮匙轻柔刮除牙槽窝根尖区炎性肉芽组织。牙体牙髓专科医生用NaCl溶液纱布包裹离体牙，球钻低速伴用NaCl溶液滴注，去除根尖孔的充填物(牙胶)并深入根管3 mm，NaCl溶液冲洗后用银汞合金填封，耗时6 min。口腔外科医生再植入牙槽窝，耗时2 min。用钢丝结扎固定于邻牙，调低咬合面1 mm。从牙体离开口腔到再植入牙槽窝，共耗时13 min。术后X光牙片检查，与术前对比，牙体再植的复位良好。术后第4周X光牙片显示，根尖周阴影缩小至1.5 mm×2 mm;第8周，缩小至0.5 mm× 1 mm;第12周，根尖周阴影继续缩小呈新月状;第16周阴影消失。5年后复诊，正常的牙周膜间隙出现，牙槽骨硬板线恢复。

3 讨论

本研究中，1例术后第4周疼痛难受而拔除，原因是其根分叉过大而致拔牙时断根。3例术后1年拔除，原因均属严重超填，根尖孔严重破坏，导致术后根尖吸收严重加重无法保留。其余26例均成功。拔牙再植的成功与否，直接与牙周膜的细胞活性有关。牙体离开牙槽窝越长，其预后就越差［1］。因此，拔牙再植操作过程尽量减少离体牙及牙槽骨的创伤，操作时间尽量短。牙体离开牙槽窝，宜用NaCl溶液浸润，以保护牙周膜细胞。为达到上述要求，应该由口腔外科医生和牙体牙髓专科医生小组来施行，以尽量达到高效高质。拔牙再植术的优点是根尖预备及倒根充的质量比常规的根尖外科术高，术后无严重的合并症如损伤下牙槽神经而致下唇麻木，且整个操作耗时少。但是拔牙再植术带来的牙周膜的创伤毕竟比常规的根尖周外科手术大，引起牙根吸收，以至成功率较难预测［2］。本研究的结果表明，操作得当，尽可能缩短操作时间，再植后适当调低咬合面，有助于治疗成功。

［1］ Moura LF，Lima MD，Moura MS，et al.Treatmentof a crown－root fracture with intentional replantation－case report with 16－year follow－up［J］.International Endodontic Journal，2012，45(10):955.

［2］ Rouhani A，Javidi B，Habibi M，et al.Intentional replantation:a procedure as a last resort［J］.The Journal of contemporary dental practice，2011，12(6):486.