肺栓塞30例误诊分析

周 茜，朱红强，杨玉东（西安中国兵器工业521医院内五科，陕西 西安 710065）

肺栓塞的临床症状多不典型，表现谱广，从完全无症状到突然猝死，因而极易造成漏诊与误诊。笔者回顾性复习曾经被漏诊误诊的肺栓塞30例，并就本病的发病原因及临床诊断作一探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料:2010年1月～2012年6月在我院就诊之初被误诊为肺炎、冠心病、支气管哮喘、血管神经性晕厥，胸膜炎等疾病。后来确诊为肺栓塞患者30例。男16例，女14例，年龄20～75岁。肺栓塞临床症状的发生率:呼吸困难27例（90%），胸痛18例（60%），咳嗽17例（56.7%），咯血8例（26.7%），心悸10例（33.3%），晕厥4例（13.3%），惊恐濒死感5例（16.7%）；肺栓塞异常生命体征的发生率:体温＞37.2℃ 8例（26.7%），脉搏＞100次/min 9例（30.0%），体循环收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）3例（10.0%），呼吸＞20次/min 16例（53.3%）；肺栓塞临床体征的发生率:发绀11例（36.7%），颈静脉充盈6例（20%），湿啰音8例（26.7%），哮鸣音3例（10%），三尖瓣区杂音2例（6.7%），P2亢进13例（43.3%），单侧或双侧下肢水肿9例（30%），下肢静脉曲张4例（13.3%）。

1.2 典型病例:例1，20岁男性，原发病为环小指挤压毁损伤，左手多发指骨骨折。术后出现发热、咳嗽、咯血痰，被误诊为肺炎，肺TB后转呼吸内科诊治，查D-二聚体高，下肢深静脉血管超声示:左侧股浅静脉、股静脉，腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血栓形成。确诊为肺栓塞。例2，55岁女性，子宫肌瘤术后，术后卧床3 d，下床活动后突发呼吸困难、晕厥，经抢救无效死亡，死亡后尸检，中心肺动脉栓塞，因漏诊猝死型肺栓塞，引发医疗纠纷。例3，66岁，女性，因脑血管病偏瘫长期卧床7年，本次因腹泻，不明原因瘫痪肢体浮肿入院，下肢血管B超示:左下肢股静脉血栓形成。告知家属有可能肺栓塞造成猝死，建议下腔静脉滤器植入术，家属拒绝，给予抗凝治疗，死亡前1天，瘫痪肢体浮肿消退，死亡前出现呼吸困难，持续休克，抢救无效死亡。因提前告知肺栓塞，未引发医疗纠纷。例4，75岁女性，因“间断性头昏5年余，心悸半年，再发伴胸闷3 d。”入院。查体:T 36.7℃，P 76次/min，Bp 180/110 mm Hg，神志清楚，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/min，律齐，无杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图示:V2～V5导联ST段压低，T波倒置。初步诊断:①原发性高血压3级（极高危）；②冠状动脉粥样硬化性心脏病。给予吸氧，口服非洛地平片，肠溶阿司匹林片治疗。入院第2天突发右侧胸痛，呼吸困难，胸闷明显。查体:Bp 80/53 mm Hg，指脉氧低至76%，口唇发绀，心率109次/min，律齐，P2＞A2，无杂音。急查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波，RV4，RV5出现ST段抬高，按急性心肌梗死，给予硝酸甘油扩张冠脉、抗凝、抗血小板聚集，升血压治疗。二次查心肌酶谱均正常，急查胸部CT扫描示:①右肺下叶前基底段不张，右下肺门增大；②提示左肺上叶舌段肺栓塞；③右侧胸腔积液；④心影增大。查D-二聚体3.4 mg/L。下肢血管超声示:左侧髂股静脉内异常回声，深静脉血栓不排除。心脏彩色多普勒超声示:右房右室扩大，肺动脉增宽，三尖瓣中度返流，肺动脉瓣少量返流。修订诊断为:①急性肺栓塞；②下肢深静脉血栓（左髂股静脉）；③急性肺心病，心功能Ⅳ级；④高血压3级（极高危）。给予抗凝，下腔静脉滤网植入，并给予尿激酶溶栓治疗。术后及溶栓、抗凝治疗1周。复查B超示:右房、右室扩张内径已恢复，肺动脉变窄，肺栓塞再通，右心功能不全好转，左下肢静脉血栓变小，继续给予口服华法令，检测凝血四项。住院20d办理出院，继续口服非洛地平片、华法令片，门诊随诊。

2 讨论

肺栓塞的临床表现谱广，患者涉及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、放射科等科室。呼吸困难占90%，尤以活动后气促最常见，胸痛占60%，可表现为胸膜炎性胸痛（45%），和心绞痛样胸痛（30%）。咳嗽占56.7%，咯血仅有26.7%的患者会有咯血症状，多为少量咯血，很少发生大咯血的情况，心悸占33.3%，晕厥，13.3%的患者出现晕厥且可为肺栓塞的首发症状。晕厥往往是病情较重的信号，特别要强调指出[1]。临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。异常生命体征中呼吸频率＞20次/min占53.3%。肺栓塞临床体征变化，P2亢进占43.3%，发绀占36.7%，单侧或双侧下肢水肿占36.7%。出现上述体征要多加考虑肺栓塞，以防漏诊、误诊。

误诊原因分析:我国目前肺栓塞确诊率低，易误诊。首诊医师询问病史及查体不细致，诊断过于草率，诊断思路局限。呼吸困难就想到心力衰竭。胸痛、心悸、心电图改变就想到冠心病。发热、咳嗽、白细胞升高，肺部X线有阴影仅想到肺炎等。对辅助检查重视不足，对于怀疑肺栓塞，要查血气分析。肺栓塞引起急性右心室扩大时，心电图出现所谓的SⅠQⅢTⅢ征[2]。X线胸片检查，可显示肺纹理稀疏（肺动脉栓塞征），右下肺动脉增宽，肺动脉段膨隆，右心扩大。部分患者可出现尖端指向肺门的楔形阴影。超声心动图:对于严重的肺栓塞可见右心房，右心室扩大，偶可发现肺动脉近端的血栓而直接确定诊断。D-二聚体检查，敏感性92%～100%，特异性40%～43%，＜0.5 mg/L，可基本排除肺栓塞，＞0.5 mg/L，则高度怀疑肺栓塞。核素肺灌注扫描，肺栓塞典型征象为肺段或肺叶分布的肺灌注缺损。CT肺动脉造影，对肺栓塞的敏感性和特异性均较高，且为无创性检查方法。磁共振肺动脉造影，对新旧血栓的鉴别有一定的价值。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”。表现为检查血管腔内充盈缺损，或完全阻塞，外周血管截断或枯竭现象。

肺血栓栓塞症的诊断步骤分为临床疑似诊断，确定诊断，和危险因素的诊断三个步骤[3]。对存在危险因素的病例，如果出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。积极完善上述相关辅助检查，寻找到PTE的成因和易患因素，并据此采取相应的治疗和预防措施。

预防措施，多数肺血栓栓塞症PE患者首先就诊于基层医院，提高对肺血栓栓塞症的认识，基层诊断肺血栓栓塞症PE建立PE综合资料分析的体系及诊断流程，对于易栓倾向，由于抗凝蛋白、凝血因子、纤维蛋白等的遗传性分子缺陷而易发生血栓栓塞的遗传易栓症，要想到PE的可能性。对于获得性危险因素，动脉疾病，静脉血栓病史，恶性肿瘤，长期卧床，骨折，创伤，手术后，口服避孕药，激素替代治疗，抗磷脂抗体综合征，高同型半胱氨酸综合征，此类高危人群，出现不明原因，呼吸困难，胸痛，咯血，晕厥，休克等症状时要警惕肺栓塞。及早干预或去除危险因素。肺栓塞治疗原则包括溶栓、抗凝及对症治疗。

[1]王 辰.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2011,24(5):259.

[2]贾卫滨,何东华,项志敏.肺栓塞心电图鉴别诊断及研究进展[J].中国实用内科杂志,2007,27(2):382.

[3]王 辰.临床呼吸病学[J].肺血栓栓塞症,2008,28(2):236.