黄文政辨治顽固性腰痛验案2则

鲍晶铭 王耀光

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

黄文政（1941-）是中医内科学教授、主任医师、博士生导师，任中华中医药学会理事、内科分会理事、肾病专业委员会副主任委员，老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，是当代著名中医肾脏病学专家，行医近50年，积累了丰富的临床经验。现将黄教授治疗顽固性腰痛验案2则介绍如下：

案1.秦某某，男，42岁。2012年3月20日初诊。

主诉：腰痛9月余，加重1周。患者于9月前因受凉后出现腰部胀痛不舒，就诊于某医院骨科，查腰椎正侧位示：腰椎退行性变，骶椎发育不良，诊断为：腰椎退行性变、腰肌劳损。予仙灵骨葆胶囊、骨舒康颗粒、左归胶囊、血脉康等治疗，疼痛反而加重。遂就诊于某医院肾内科门诊，予补肾温阳中药汤剂治疗，开始疼痛有所缓解，继而效果不显，胀痛复作，并持续加重。期间间断服用止疼西药及局部敷贴膏药治疗，但只能暂时缓解，效果不能持续。近1周来疼痛进行性加重，四处求医罔效，经人介绍求治于黄教授。刻诊：左侧腰骶部酸胀疼痛，受凉后加重，乏力，纳可，夜寐欠安，夜尿频数，大便溏，舌红、苔薄白，脉沉紧。化验：尿常规（-）。中医诊断为：腰痛。辨证属肾虚寒凝，寒湿闭阻。治宜温肾驱寒，理气化湿。方宗费伯雄温泉汤加减。处方：

秦艽 15g，独活 10g，桑寄生 30g，白术 10g，茯苓10g，制附片 10g，狗脊 20g，细辛 3g，生姜 2 片，杜仲10g，怀牛膝 10g，骨碎补 10g，沉香 6g，乌药 10g，砂仁6g。7剂。水煎服，每日1剂。

2012年3月27日二诊：腰骶部酸胀疼痛显著减轻，大便已成形，舌红、苔薄白，脉由沉紧变为沉缓。前方去生姜2片，加生苡仁15g。7剂。水煎服，每日1剂。

2012年4月3日三诊：腰骶部已无胀感，偶尔受凉后有疼痛，睡眠较前改善，夜尿次数减少，舌淡红、苔薄白，脉沉。前方去乌药10g、沉香6g、砂仁6g，加补骨脂10g、仙灵脾20g。7剂。水煎服，每日1剂。

2012年4月10日四诊：腰骶部胀痛完全消失，精神状态明显好转，但腰部仍怕凉，舌淡红、苔薄白，脉沉。前方去细辛3g，加肉桂6g。本方加减共服30余剂，后以补肾助阳善后，遂获全功。

按：腰痛的辨证，《中医内科学》[1]分为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾阴虚腰痛、肾阳虚腰痛等证型。本案腰痛较顽固，观前医治疗，温肾驱寒、补肾壮督、利湿活血诸法均已用到，何故无效？本案虽诊为腰痛，实则与古人所谓肾胀非常接近，故从肾胀论治，应用温泉汤加减治疗，效如孚鼓。温泉汤出自清代著名孟河医家费伯雄所著 《医醇剩义》[2]，原方为肾胀所设；“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。肾本属水，寒气乘之，水寒则成冰，气益坚凝，坎中之真阳不能外达，故腹满引背，时形困苦。腰髀痛则下元虚寒，营血不能流灌也。当温肾驱寒，温泉汤主之。当归二钱，附子八分，小茴香一钱，破故纸一钱五分，核桃肉拌炒，乌药一钱，杜仲三钱，牛膝二钱，木香五分，广皮一钱，青皮一钱，姜三片”。本方的关键在于大量温肾驱寒之品配以理气之品如乌药、木香、陈皮、青皮等。从气血辨证来讲，胀属气分，气滞则胀，寒凝则痛，寒气袭肾，故痛胀并见。治疗当两相兼顾，方能恰合病机。

案2.李某，女，50岁。2012年5月22日初诊。

主诉：腰痛20余年，加重伴双下肢麻木1月余。患者于20年前因劳累过度致椎间盘脱出，间断服用中西药物治疗，病情时轻时重。近几年因工作劳累，起居不慎，再加上服药不规律，病情逐渐加重。遂于3月前就诊于北京某著名骨科医院，行腰椎间盘内固定术，病情缓解。术后1月余疼痛复发，伴双下肢麻木。遂就诊于某医院骨科，查骨密度：1-4腰椎T值-2.9；腰椎CT示：腰椎骨质退变，L3-5椎体术后改变，可见金属内固定物，部分棘突椎板缺如。诊断为：腰椎退行性变，骨质疏松。予十全大补汤及营养神经药物神经妥乐平治疗，服药后病情加重。近1月来跑遍各大医院求治，未能控制疼痛。刻诊：右侧腰痛难忍，伴双下肢麻木，严重影响行走，周身疲乏少力，腰部畏凉，纳可，夜寐安，夜尿频数，大便日1次，不成形，舌红、苔薄白，脉细涩。诊断为腰痛。辨证属术后肾督亏虚，络脉瘀阻。治以补肾壮督，活血通络。自拟方如下：

骨碎补15g，山慈菇15g，百合30g，仙灵脾30g，狗脊30g，鸡血藤30g，牛膝15g，甘草10g。7剂。水煎服，每日1剂。

2012年5月29日二诊：服药后感觉良好，腰部疼痛减轻，双下肢仍有麻木，舌红、苔薄白，脉细涩。前方加细辛3g、土鳖虫10g、炮山甲5g。7剂。水煎服，每日1剂。

2012年6月5日三诊：腰痛大减，双下肢麻木明显缓解，行走功能有所恢复，精神渐佳，舌红、苔薄白，脉弦细。前方加白芥子 10g、当归10g、红花10g。7剂。水煎服，每日1剂。前方加减共服50余剂，精神状态大为好转，腰痛完全缓解，双下肢麻木消失，已能正常行走。

按：腰椎间盘突出症髓核摘除术后腰痛为临床常见并发症，疼痛病因复杂，治疗颇为棘手。黄老独辟蹊径，应用自拟经验方治疗，药简力专，效果显著。方中骨碎补和山慈菇为主药，骨碎补可补肾强骨，续伤止痛，并能引诸药入腰骶；山慈菇清热解毒，散结消痈，陈士铎谓“山慈菇为消痰之药，可治怪病”。余药以补肾壮督为主，佐以祛风湿、通络止痛。本案辨证的关键在于病因和脉象。因术后易致瘀血内停，脉象多为涩脉，疼痛以刺痛为主。同时手术易损伤人体元气，多出现本虚标实、虚实并见之症。故治疗宜先通后补，切不可骤用补法。诚如朱丹溪所说：“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用，必用温散之药。诸痛不可用参，补气则疼愈甚。”对于活血药的应用，应该分清层次，“久痛入络”，治疗顽固性腰痛，必须应用虫类药如土鳖虫、穿山甲、蜈蚣等搜剔经络，通达络脉，才能取得良好的疗效。

[1]周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2003：515

[2]清·费伯雄.医醇剩义.北京：人民卫生出版社，2006：125