重型颅脑损伤患者鼻饲的护理

张小燕，刘晓娟 (陕西省泾阳县医院，陕西 泾阳 713700)

重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，其特点是病情重，易出现并发症，病死率高，患者病情危重、昏迷，不能常规从口进食。现对85例重型颅脑损伤患者进行鼻饲营养支持，现总结具体护理经验报告如下。

1 临床资料

选择2008年1月～2010年12月我院收治的重型颅脑损伤85例患者，男54例，女31例，年龄最小18岁，最大82岁，GGS评分均7分，行开颅术62例，保守治疗23例。气管切开28例，伤前均无消化道系统特殊病史。留置胃管时间2～18 d，插管方式均为鼻胃管法。

2 护理

2.1 鼻饲的时间:通常情况在发病48 h后开始鼻饲，但是如果患者有脑水肿、颅内压增高等异常现象出现，或者是有呕吐发生，此时需注意，鼻饲不宜过早。

2.2 提高插管的成功率:插管应区分不同情况分别对待:首先，有意识障碍的患者应选择粗细、软硬度合适的胃管，尽最大程度减轻患者疼痛，提高插管成功率。①昏迷患者未行机械通气者置管法:患者取侧卧位，常规插入12～14 cm胃管，遇有阻力时，可用呼气末瞬间置管方法［1］。②昏迷患者行机械通气者置管法:抬起下颌关节置管法［2］。患者体位取仰卧位，床头角度抬高为20～30°，由两名护士协调进行，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力托起，另一名护士左手持胃管，右手持胃管前端，由患者一侧鼻孔插入。操作者插管阻力小，继续插至45～55 cm，固定胃管。该法插管时间短，患者不良反应轻，成功率高。

2.3 胃管的固定:颅脑损伤患者，常有呕吐，很容易将胃管吐出，而反复插管不但增加患者痛苦，还可造成颅内压增高，故插管成功后妥善固定很重要，每天更换胶布，若被分泌物弄湿随时更换。

2.4 酌情延长置管深度，减少食物的反流:在临床实践中，部分患者在常规鼻饲中容易出现食物反流、呛咳，年老者常见，严重者可发生吸入性肺炎甚至窒息。针对这一情况，我科通过采用延长置管深度和抬高床头的方法，减少了食物的反流。常规置管深度为耳垂－鼻尖－剑突的距离，约45～55 cm，在此基础上延长7～10 cm，并抬高床头30～45°，明显降低了食物反流。

2.5 尽早鼻饲，预防应激性溃疡:应激性溃疡是重型颅脑损伤较常见而严重的并发症，由于创伤应激、手术禁食、缺氧等原因导致消化道黏膜损伤、出血。因此，按医嘱给予保护胃黏膜的抗酸解痉药物，还应在48 h内早期给予留置胃管，可早期发现应激的潜在情况，及早采取积极的治疗护理措施，又可补充营养，达到降低应激性溃疡发生率的目的。留置胃管后，密切观察呕吐物和排泄物，发现消化道出血症状及时治疗，及时予以胃肠减压，应用抑酸止血药，预防出血。

2.6 鼻饲营养时并发症的护理:①腹泻最常见，常发生于鼻饲早期，由于饮食温度过低，鼻饲速度过快，污染，肠道菌群失调，引起腹泻。患者腹泻时，应查明原因，腹泻严重时，应暂停鼻饲，应用有效的抗生素的同时，保证鼻饲温度适宜，如鼻饲液温度为37°～40°，应现配现用。②呕吐:由于鼻饲注入速度过快、量大而引起。可减慢鼻饲速度，从少到多，一般200 ml在20～30 min完成。③误吸:抬高床头，延长置管深度可减少反流误吸。

3 讨论

重型颅脑损伤患者的康复是一个漫长的过程，早期采取鼻饲以维持营养，保证治疗和减少并发症，但如果鼻饲不当常可引起反流、误吸甚至致颅内压增高的危险。

3.1 插管困难:因为患者处于昏迷的状态，无法进行吞咽，所以插管难度非常大，特别是伴有颅内压增高的患者，发生呕吐、误吸的几率很大。

3.2 反流:颅脑损伤患者食管、胃贲门处于开放状态，所以很容易导致胃内容物反流。在鼻饲前虽然可以将胃内容物抽出，但这会导致在给予鼻饲液不久后就会出现呛咳、痰鸣音增多，严重者会在咽喉部吸出鼻饲液，意识不清时胃内容物反流时误吸入肺，会导致死亡。

3.3 胃排空慢:颅脑损伤患者胃平滑肌收缩力大幅度下降，胃顺应性明显降低，另外患者因疾病长期卧床，消化功能明显减弱，导致胃排空缓慢，若鼻饲液为高糖排空更慢。

3.4 呼吸道分泌物多:患者由于吞咽困难咳嗽反射减弱，不能有效清理呼吸道，随着吞咽、咳嗽功能恢复，拔除胃管后呼吸道分泌物明显减少。改进插管方法，并根据患者的情况调整鼻饲的速度和量，可有效地减少上述情况的发生。

［1］苏小娣.45例外科昏迷患者胃管置入的体会［J］.武警医院，2002，13(3):177.

［2］邱功清，霍展祥.抬起下颌关节置胃管的方法［J］.中华护理杂志，2000，35(12):775.