剖宫产瘢痕妊娠诊治进展

何 梅 (天津市河西区妇产科医院，天津 300202)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)指胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜层生长。随着子宫的增大可发生子宫破裂、大出血，严重威胁着患者的生命健康。因此，早期预防和早期诊断、正确处理是降低CSP危害的关键因素。现就CSP的诊治进展综述如下。

1 发病机制

CSP的发病机制目前尚不明确，大部分学者认为，子宫瘢痕处存在解剖学缺陷是CSP发生的重要原因之一［1］。由于剖宫产可损伤子宫肌层和子宫内膜基底层而形成瘢痕，瘢痕纤维化，肌层变薄失去连续性，局部血管形成不良，内膜缺陷形成微小裂隙通道，使子宫肌层与子宫腔相通，再次妊娠时，由于各种原因胚胎种植在受损的部位，绒毛组织会沿着裂隙进入子宫肌层导致CSP的发生。另外，剖宫产子宫切口缝合方式的不同及操作的不当也可导致CSP的发生。过去对剖宫产子宫切口的缝合多采用双层缝合，即先连续缝合子宫全肌层，再褥式包埋缝合浅肌层，后来改良只行切口单层连续锁边缝合，但目前尚无确切定论CSP发病率增加是否与此种缝合方法造成切口瘢痕愈合欠佳有关。剖宫产切口缝合错位、缝线之间距离太宽、择期剖宫产时子宫下段形成欠佳均可能引起术后切口瘢痕愈合不良。CSP发病率的增加与剖宫产次数及与前次剖宫产手术之间的间隔时间是否有关目前尚不得知。

2 诊断及鉴别诊断

CSP有两种生长形式:一种孕卵种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或子宫腔内生长，可能生长至活产，但增加了胎盘植入部位大出血的可能;另一种孕卵种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，向膀胱及腹腔内生长，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血［2］。

2.1 临床表现:早孕期CSP没有典型临床症状，部分患者有少量无痛性阴道出血、下腹部不适或轻度疼痛，于B超检查时偶然发现，往往在人工流产或清宫时出现难以控制的大出血。中孕期CSP患者可有轻微子宫切口瘢痕处疼痛或轻压痛，子宫破裂时会出现突然剧烈腹痛、昏厥，查体发现腹腔内出血。

2.2 辅助检查

2.2.1 血β－HCG:正常妊娠时绒毛分泌大量的HCG，当CSP时由于瘢痕局部血运较差，其滴度上升减慢，动态监测血β－HCG则有助于早期诊断，但其特异性差，很难与其他类型的异位妊娠相区别。因此，血β－HCG只作为CSP早期诊断的参考指标及治疗后随诊过程中的监测指标［3］。

2.2.2 超声:超声检查简单、方便、无创，是目前诊断CSP首选方法，经阴道超声敏感度高达86.4%［4］。彩色多普勒超声是应用频移的原理对运动的脏器如心脏、血管等进行检测。当异位妊娠时孕卵周围血流呈高速低阻型［5］，因此他可通过检测孕卵周围血管的血流、阻力及搏动指数以提高CSP的诊断准确性［6］。目前常用的诊断标准为:①宫腔及宫颈管内没有妊娠囊种植;②孕囊或混合型包块位于子宫峡部前壁瘢痕处，孕囊或混合型包块与膀胱之间子宫肌层变薄;③纵切面可发现孕囊或混合型包块周围的子宫肌壁连续性中断;④孕囊或混合型包块周围有高速低阻的血流。

2.2.3 核磁共振成像技术(MRI):MRI是一种无创的非介入性探测技术，对软组织有极好的分辨力，可多平面成像。MRI矢状面和横断面T1、T2加权连续扫描能清晰地显示CSP时子宫前壁下段瘢痕处的妊娠囊及孕囊侵入肌层的深度、与膀胱的距离，可测量孕囊的体积，以协助治疗。但MRI费用较高，费时较长，因此不作为常规检查，仅在超声不能确诊时应用MRI来明确诊断。

2.2.4 宫腔镜及腹腔镜:CSP时宫腔镜下可见子宫腔空虚，子宫下段瘢痕处可见病灶凸向宫腔，有时还可观察到绒毛组织。腹腔镜下可见子宫增大与孕周相符，子宫下段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见外凸病灶。由于宫、腹腔镜为有创检查，故不作为主要诊断方法。

2.2.5 组织病理学检查:子宫瘢痕处妊娠部分切除或子宫切除标本病理学检查是诊断CSP的金标准。组织切片可见，剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养细胞及绒毛结构;显微镜下可见，瘢痕处子宫肌层薄弱，仅见纤维结缔组织而无宫颈腺体包绕。

2.3 鉴别诊断:应结合病史、辅助检查进行鉴别诊断:①宫颈妊娠:指胚胎在子宫颈管内着床和发育，临床特点为妊娠早期阴道无痛性出血，偶伴轻微下腹坠痛，出血时间早且量多而凶猛。B超显示宫腔内空虚，宫颈膨大，妊娠囊位于其内，周围血流丰富，孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚度正常。病理检查为胚胎着床部位有宫颈腺体存在。②子宫峡部妊娠:指孕卵种植于子宫峡部，临床特点为孕早期反复阴道出血。B超显示子宫外形两端小，中央膨大，呈梭形，宫腔空虚，子宫峡部明显膨大，其内可见妊娠囊，周围血流丰富，孕卵与剖宫产瘢痕位置无关。③不全流产:指妊娠产物已经部分排出体外，有部分残留于宫腔，多位于宫腔下部，临床特点为阴道出血较多，可伴有腹痛，血HCG下降明显。妇科检查可见有血液自宫口流出，有时可见妊娠物堵塞于宫口。B超显示病变组织周围无血流。④滋养细胞疾病:葡萄胎的典型症状是闭经后不规则阴道出血，子宫异常增大变软。完全性葡萄胎超声下可见子宫明显增大，无妊娠囊，宫腔内充满不均质密集光点或大小不等的蜂窝状暗区，而恶性滋养细胞肿瘤有肺转移的典型X线影像，血HCG水平异常升高。

3 治疗

CSP的治疗以杀死胚胎、排除妊娠囊、减少出血、保留生育功能为原则。目前尚无统一的治疗标准。可根据患者的孕周、血β－HCG水平、孕囊直径、超声多普勒血流情况、子宫瘢痕处肌层的厚度及一般情况分为药物治疗和手术治疗。

3.1 药物治疗:适用于无腹痛、血流动力学稳定、孕囊未破裂且孕周＜8周、血β－HCG＜10 kU/L、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度＜2 mm的患者［4］。常用的杀胚药物有氨甲蝶呤(MTX)、氯化钾、天花粉和米非司酮等。给药方式有全身用药和局部用药。

3.1.1 全身用药:单纯药物治疗以MTX为首选。MTX是一种叶酸拮抗剂，可抑制滋养细胞的分裂增殖，使绒毛变性坏死导致胚胎死亡。常用的给药方案为:①单剂量方案:50 mg/m2肌内注射;②序贯给药方案:第1、3、5、7天给予 MTX 1 mg/kg肌内注射，第2、4、6、8天给予四氢叶酸1 mg/kg肌内注射，8 d为1个疗程。单纯MTX治疗效果文献报道不一。李亚等对23例CSP患者采用单纯MTX治疗仅3例成功［7］;Lian等报道的21例患者中9例治愈［8］;金力等报道20例患者中11例接受单纯MTX治疗，其中8例治愈［9］。全身用药由于妊娠囊被纤维瘢痕组织包裹，局部血运差，导致药物吸收缓慢，血β－HCG下降至正常时间及包块消失时间长，分别约需4～16周及2个月～1年。因此，有学者提出，单纯MTX治疗仅适用于血β－HCG＜5 kU/L的患者［10］，对血β－HCG＞5 kU/L者联合米非司酮可起到协同、互补的作用，治疗效果更佳。米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，可阻断孕酮的活性，使底蜕膜变性坏死最终导致胚胎死亡。使用方法为50 mg口服，1次/12 h，连用5～7 d。杨瑞英报道MTX和米非司酮联合应用治疗CSP能明显缩短血β－HCG下降至正常时间及包块消失时间，成功率达90.48%，明显高于单纯MTX的治疗效果［11］。

3.1.2 局部用药:局部用药是在超声引导下将MTX经腹部或阴道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊周围的子宫肌层，MTX剂量为1mg/kg，但经腹部注射易损伤膀胱。局部用药通过增加局部血药浓度，使滋养叶细胞活性迅速丧失致胚胎死亡，从而提高疗效。汤红芳报道36例确诊CSP的患者于妊娠囊内注射MTX后治疗均获成功［12］。Rotas等总结15例CSP患者采用MTX囊内注射治疗，8例单次注射成功，7例失败，重复给药或联合全身用药后均治疗成功［4］。

3.1.3 联合用药:为提高药物治疗CSP的成功率，许多学者提出了全身与局部联合用药的方案:MTX全身用药联合局部注射MTX;氯化钾联合MTX妊娠囊内注射;米非司酮全身用药联合局部应用MTX等。药物保守治疗CSP疗效确切，可保留患者的生育功能，不影响再次妊娠，但治疗周期长，在治疗过程中有阴道出血增多甚至大出血、包块内出血导致子宫破裂的危险及重复性CSP可能。因此，在药物治疗过程中，应严密监测血β－HCG变化情况，密切观察临床症状及生命体征，必要时结合其他治疗方法以达到最佳的治疗效果。

3.2 手术治疗:手术治疗包括保守手术和子宫切除术，主要目的是清除病灶、控制出血。

3.2.1 清宫术:由于CSP患者孕囊及滋养叶细胞组织位于宫腔外，清宫时刮匙往往不能直接触及孕囊，且清宫很容易引起子宫破裂、大出血。因此，单纯清宫术不作为常规治疗CSP的方法［5］。张丹妮报道的23例首诊误诊为早孕或葡萄胎的CSP患者，在行人工流产或药物流产+清宫术时出血＞500 ml者19例，单纯吸宮法17例治疗失败，失败率为89.47%，而对于已确诊CSP中7例行子宫动脉栓塞后清宫则均获成功［3］。Wang等回顾性分析确诊CSP后行清宫术治疗成功率为64%，对孕周≥7周的病例，单纯清宫治疗失败率达80%，而＜7周清宫失败率为11%［13］。因此，单纯清宫术仅适用孕周 ＜7周，孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚度≥3.5 mm的CSP患者［5］。应用药物治疗后行清宫术可大大提高疗效。尤爱娣报道4例CSP患者药物治疗后清宫，3例治疗满意，1例因术中大出血转为开腹手术［6］。赵颖报道13例患者采用MTX结合米非司酮序贯治疗后清宫均获成功［14］。

3.2.2 子宫动脉栓塞术(UAE):随着介入治疗的发展，UAE在CSP的治疗中发挥着重要的作用。UAE可迅速有效地阻断子宫血流，加速滋养叶细胞活性丧失，用于止血和预防大出血。目前较常用的栓塞剂为明胶海绵，1～3周左右即可被机体吸收，使血管再通，故孕卵在吸收过程中有再发大出血的可能，再行UAE止血很困难，增加子宫切除的几率。因此，有学者提出UAE后应及时清宫，减少今后出血几率。UAE常见并发症有疼痛、发热、子宫缺血坏死等，严重可出现膀胱、输尿管等坏死，术后需严密观察病情，及时处理。

3.2.3 宫腔镜手术:宫腔镜作为一种微创技术，不仅用于检查，近年来也用于CSP的治疗。宫腔镜下能够清晰地看到孕囊所在的位置、形态及其种植部位的血管分布，在直视状态下彻底清除妊娠组织，并对创面进行电凝止血。Wang等首次报道宫腔镜联合负压吸引术治疗CSP1例，于术后27天血β－HCG降至正常水平，超声检查子宫形态正常，随访3个月，子宫无异常出血。杨清等报道63例CSP患者在超声监测下行宫腔镜病灶电切术均收到良好的治疗效果［15］。但宫腔镜手术需要有丰富经验的医生操作，否则会出现大出血、子宫穿孔的可能。

3.2.4 子宫瘢痕病灶切除术:适用于外凸型病灶，已出现或高度可疑子宫破裂的CSP患者，可予开腹或腹腔镜下切开子宫下段肌壁，彻底清除孕卵组织并重新缝合。此方法有利于切除前次手术瘢痕及因切口愈合不良所形成的窦道或憩室等异常结构，减少再次CSP的可能。开腹手术创伤较大，住院时间长，术后恢复慢，而腹腔镜手术创伤小，手术时间短，出血少，恢复快，但同样需要有丰富的经验医生操作。

3.2.5 子宫切除术:此手术主要适用于无生育要求，年龄偏大的CSP患者及出血多危及生命时，可以有效控制出血，挽救生命。

4 预防

首先，严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率。可利用产前检查、孕妇学校做好孕妇孕期宣教工作，使其正确认识自然分娩与剖宫产，积极开展分娩镇痛，从而降低剖宫产率。其次，提高剖宫产切口缝合技巧，使切口愈合良好。避免手术缝合过密、过紧，避免损伤子宫内膜，围手术期合理使用抗生素，预防剖宫产术中、术后切口感染造成愈合不良。第三，加强剖宫产后避孕指导。采用可靠的避孕措施降低意外妊娠率。最后，提高CSP的诊断水平。早诊断，早治疗，可避免严重并发症的发生，是CSP预后的关键。

总之，CSP虽发病率较低，但可导致严重的并发症，甚至造成孕妇死亡，因此，临床医生应引起高度重视。提高对CSP的诊断水平，尽早终止妊娠，避免发生严重并发症，尽可能保留生育功能，保证患者生命健康。

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