高龄股骨颈骨折患者围手术期护理

黄燕红 (广东省深圳市葵涌人民医院，广东 深圳 518119)

股骨颈骨折是老年人常见的复杂骨折，女性多于男性。为减少由于卧床引起的并发症，加快患者术后功能康复，降低病死率致残率［1］，保持关节稳定性，使关节活动功能良好及调整双下肢长度，髋关节置换手术效果优于其他手术。通过精心的手术前手术后护理，效果满意。我科2008年1月～2011年10月收治30例高龄股骨颈骨折患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

本组患者30例，男12例，女18例，年龄75～84岁，平均78岁。对合并糖尿病、高血压病史患者，完善各项辅助检查及予降压、止痛、控制饮食、胰岛素等对症治疗;控制血糖在5.6～9.4 mmol/L，控制血压在 140 mm Hg/90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。基础病控制较稳定，积极术前准备、术后抗炎及预防血栓治疗，预防并发症的发生。30例手术髋关节置换术预后良好，无切口感染，无髋关节脱位、无深部静脉栓塞和肺栓塞等并发症，髋部手术切口拆线均无红肿无裂开，能搀扶下地行走。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:股骨颈骨折导致行动不方便，日常生活受到影响，生活质量严重下降，肢体的活动功能受限、极为痛苦;老年人心理非常矛盾，压力较大，明显表现出焦虑、恐惧心理。当患者出现这种心理矛盾时，护理人员应针对此现象做好心理护理，积极与老人及家属做好思想沟通和交流，对其进行健康教育，用最通俗的语言放慢语速与其讲解手术的过程和原理以及安全性.特别介绍有类似手术成功例子的患者与其交流，让老人尽快放下思想顾虑，尽快取得患者及家属的配合与参与;稳定患者的情绪，减轻其紧张情绪和恐惧，增强患者手术治疗信心。

2.1.2 病情观察:做好病情的全面评估，患者年老体弱，身体状况较差，常伴有严重并存病，入院后要对患者进行手术耐受力评估，仔细检查和观察，每天监测血压、空腹及三餐后2 h血糖的变化，警惕潜在疾病发作和及时发现加重并存病的因素。

2.1.3 术前准备:防止感冒，严禁吸烟，为了保证睡眠可适当应用镇静药物，防止精神过度紧张。饮食宜清淡、低脂、富含纤维素的易消化饮食，如患者胃纳差进食少，可适当采用静脉补充营养来改善全身状况。患者如为糖尿病患者，必须严格执行糖尿病饮食。指导患者多喝水，改善血液黏稠度，预防泌尿系统感染和结石，并鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽及排痰，防止发生压疮及坠积性肺炎，训练其练习床上大小便。术前及时纠正电解质或者酸碱平衡紊乱的状况。

2.2 术后护理

2.2.1 术后病情观察:手术当天患者返回病房时，应采取保持身体轴线平直的4人平托法搬运过床，让患者平卧在气垫床上，勿扭曲，去枕头偏一侧，需平卧6 h。患肢抬高制动，利于患肢静脉回流，减轻肿胀;卧床时给予患肢穿“丁”字鞋，防止患肢外旋，保持外展中立位，仰卧时在两大腿之间置“T”形软枕或三角形垫［2］，以防术髋内收内旋，防止髋关节脱位。床边心电监护每小时记录1次，并予持续低流量吸氧2 L/min;密切观察生命体征的变化、血氧饱和度、意识、尿量和患肢血液供应状况等，随时应对病情突变，做好抢救准备。定时对老年患者测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒。遵医嘱术后全身使用抗生素，密切观察和掌握静脉输液速度，以免加重心肺负担;避免应用止血药物，预防静脉血栓。严密观察患者手术切口出血量，防止术后大出血发生，对比观察双下肢的末梢血运、皮温、足背动脉波动、肿胀程度和感觉功能情况，是否有疼痛、麻木等不适感。如发现异常应及时报告医生处理。

2.2.2 引流管护理:目的是为了防止切口内积血、积液或感染，应保持引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲或翻身时脱出，负压吸引器放置位置应保持低于切口水平。注意引流液的颜色、量、性质及切口敷料渗出情况，并随时做好记录。术后第2～3天，切口引流液为淡血性液体或引流量＜50 ml时，可拔除引流管。

2.2.3 疼痛护理:术后疼痛的客观因素是手术创伤，而疼痛是人体对损伤组织的修复过程中，产生的一种复杂的生理心理反应表现。剧烈疼痛不仅给患者造成精神、躯体上的双重创伤，严重时还直接影响到患者术后的恢复［3］。手术后24 h内是患者疼痛最明显的时间，加上患者是老年人，对疼痛的耐受力较弱，在治疗护理措施上应采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心跳加速、胸闷气促等。术后可给予患者镇痛泵自控性止痛治疗以控制疼痛，期间与麻醉师保持联系直至镇痛泵停止。亦可用药物静脉滴注或口服止痛药以缓解疼痛，用药时注意不可药量过大，密切观察用药后效果。

2.2.4 饮食护理:糖尿病是内分泌代谢紊乱性疾病，手术创伤后会造成大量的能量消耗，极易形成负氮平衡。手术后禁食水6 h，按照糖尿病饮食控制饮食，来稳定血糖水平。为了增加营养，以促进手术创口愈合，饮食可以多进食高蛋白、高维生素、低胆固醇、大量纤维素和含锌及含钙高食物，少量多餐，多饮水，以增强免疫力，促进手术切口愈合及机体恢复，防止便秘，防止骨质疏松的发生。禁止食用高糖、淀粉及动物内脏和脂肪。

2.2.5 功能锻炼及康复期护理

2.2.5.1 功能锻炼的重要性:尽早进行功能锻炼是目前普遍接受的康复理念。早期功能锻炼可以改善髋关节置换术患者局部的血液循环，增加肌肉力量，预防肌腱和关节囊粘连和挛缩，软化疤痕，是术后髋关节康复的重要因素。在护理过程中，向高龄患者讲解有关知识，使其认识到功能锻炼的重要性，提升患者的康复欲望，争取到患者的积极配合，树立其信心，自觉地进行锻炼。

2.2.5.2 功能锻炼符合循序渐进原则:手术当天患者麻醉清醒后，可在护士指导帮助下进行患肢脚踝的屈伸锻炼，以局部关节和肌肉的运动为主，辅以被动按摩，3～5次/d，10 min/次，可促进静脉血回流。术后1～2 d以患肢肌力及关节的被动训练为主，训练股四头肌及小腿肌肉的收缩运动，4次/d，20 min/次，护士与家属协助患者从足跟开始做小腿、大腿肌肉的挤压运动，以尽早自动抬起下肢，而达到早期离床活动的目的。同时，健侧下肢也要进行抬高运动和膝关节伸屈运动，防止关节僵直、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成。术后第7天，患者在床上活动患肢，进行直腿抬高训练，继续锻炼股四头肌活动，练习1周左右。术后第10～14天可拆线。X线检查示假体位置良好，可逐步下床活动。患者可先从床上坐起，逐步致床边站立，连续3 d无头晕、心跳加速等症状后，再用双拐辅助下地行走。下地活动要注意量力而行，家属必须在场，护士在旁保护，做好安全护理，预防跌倒。指导患者正确使用拐杖，上下床活动时，要求健肢先下，患肢先上;上下楼梯活动，要求健腿先上，患腿先下，以减少患髋的弯曲度和负重［4］。避免内外八字，避免弯腰动作，避免快跑、跳跃等。要求患者3个月内做到“三不”，即不坐矮凳、不盘腿、不穿系带鞋。

3 预防并发症及护理

3.1 有切口感染的危险:因患者已是高龄，机体免疫力下降，组织代偿、修复能力减低，而且是糖尿病患者，易致切口感染，延迟愈合。而术后感染是一种严重并发症，是造成髋关节置换失败的主要原因之一，因此做好预防是取得髋关节置换术成功的重要环节［5］。手术后注意常规监测体温、血象、C－反应蛋白等早期感染的实验室数据，排除其他原因引起的发热，如贫血、药物热等，应及时处理。用灭菌敷料保护术后切口24～48 h，注意切口换药的时机及场所，更换敷料前后，须注意无菌操作;并观察切口愈合情况，局部皮温、皮肤情况，有无异常渗出，局部是否肿胀及时处理异常情况。

3.2 有髋关节脱位的危险:脱位是髋关节置换术后常见的并发症，如不正确的搬动、控制体位不严，不恰当的早期功能锻炼等是髋关节脱位的原因。因此需正确指导搬运，正确摆放体位及术后患肢功能锻炼的方法。嘱患者手术后严格控制体位，协助患者体位摆放，翻身时将髋关节及患肢整个托起呈轴样翻身，并保持患肢外展中立位15°～30°且制动，两大腿间垫软枕，翻身时防止两腿交叉防止内收。盖被不要压在脚上，以免导致外旋。

3.3 有下肢深部静脉血栓和肺栓塞形成的危险:因患者卧床时间长，血流缓慢，加上手术创伤，使机体凝血因子增加易造成静脉血栓形成。术后1～4 d是发生静脉血栓的高峰期，下肢血栓随时有可能脱落，引起肺栓塞，而肺栓塞是导致髋关节置换术后猝死的主要原因。术后早期活动是预防静脉血栓形成的最有效的方法。教育患者手术后常做深呼吸运动，有效咳嗽排痰;患肢肌肉做等长收缩运动，被动按摩下肢肌肉，通过肌肉收缩，挤压血管，可促进血液循环，有效加快下肢深静脉血流速度，并抬高患肢，促进肢体静脉回流，防止血栓形成。严密观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉情况，发现异常应及时报告医师。

3.4 有压疮形成的危险性:护士应做好压疮预防知识健康教育，患者术后卧床不能自由改变体位，导致骶尾部血液供应差，容易出现压疮。术后予患者卧气垫床，用软垫垫于骶尾部及躯干部;定期少许变动体位，翻身时将髋关节及患肢整个托起呈轴样翻身;并加强对骨突部位、足跟处的护理，避免局部受压，必要时帮助患者每2小时抬高臀部1次。勤擦洗保持身体皮肤清洁、干燥;勤翻身动作轻柔;保持床铺整洁、舒适。

3.5 有便秘的可能性:由于卧床时间长及不习惯床上排便，患者有意抑制正常便意，加上肢体制动与手术部位疼痛、患者的进食时间推移、饮食结构不合理及饮水量不足、食欲下降、胃肠蠕动减慢等，导致生活方式和排便方式的改变，患者术后容易发生便秘引起腹胀、腹痛，影响生活质量。指导患者合理调配饮食以增加食欲，讲解便秘对机体的危害及预防措施，纠正便秘改善胃肠功能，养成定时排便的习惯。鼓励及帮助患者早期下床活动，多吃蔬菜、水果、豆类等含维生素和纤维素较多的食物以促进排便，少吃或不吃含辛辣刺激性的食物。

4 体会

4.1 髋关节置换术的优点:手术后髋关节非常接近正常的关节活动范围，满足具有手术适应证的患者手术后基本的运动要求，改善病患者的生活质量。术后髋关节由稳定大直径的假头组成更接近正常的解剖结构，增强稳定性，解决了髋关节疼痛、功能障碍、跛行等症状，增加了活动范围;通过系统的功能锻炼康复期治疗和护理，患者术后疼痛减轻，达到早期下床活动。

4.2 术后护理的重要性:髋关节置换术预后良好，大部分患者(80%以上)能搀扶下地行走。绝大部分患者出院后继续巩固治疗，直至完全康复，出院健康指导对后期康复有极其重要的意义。获得最理想的效果，这与手术操作技术、患者的信心、精神状态以及对髋关节置换术后康复治疗和护理的配合程度密切相关。倡导针对患者身体状况制订合理的个性化护理计划，耐心指导功能锻炼是手术最终取得成功、提高患者生存质量的重要保障。

［1］王 强，董利军，周茂生.股骨粗隆间骨折的内固定治疗策略［J］. 重庆医学，2010，39(9):1042.

［2］胡江雁，金爱东.髋臼加强环型全髋关节翻修术患者围手术期的护理［J］.中华护理杂志，2010，45(3):220.

［3］郭向丽，周玲君，赵继军.术后疼痛程度控制目标的研究进展［J］. 护理学报，2009，16(6B):4.

［4］李益平，汪 云，张 颖.早期康复护理对全髋关节置换术后患者日常生活活动能力的影响［J］.护理研究，2010，24(7B):1826.

［5］李桂珍，曾锦霞，陀健琳.人工髋关节置换术后早期并发症的原因分析及护理干预［J］.广西医学，2009，31(8):1220.