循证医学在血液内科教学中的应用

唐晓文，李忠敏，葛 玲

（苏州大学附属第一医院血液科，江苏省血液研究所，江苏215006）

随着现代科技的发展，临床医学的诊疗方式也发生着巨大变化。以经验医学模式为基础的传统医学，在很大程度上已不能适应目前临床医学实践的要求。循证医学强调对临床医学更为理性和全面的认识，已成为当今临床医学实践者的主流意识。血液病学是一门专业性强的临床医学，医学生及临床医师必须不断学习、更新知识，充实自己掌握最新的诊疗技术，以便更好地为患者服务。因此我们将循证医学的思维方式引进到血液内科医疗服务中，在其基础上进行血液内科的临床教学。

1 循证医学的概念

循证医学(evidence based medicine，EBM)从字面上解释是基于证据的医学，该概念为著名临床流行病学专家David Sackett提出，其核心含义是慎重、准确和明智地应用所能得到的最佳研究证据。结合临床医师本人的专业技能和多年的经验，同时考虑患者的价值观和意愿，将三者完善地结合在一起，制定出患者的个体化治疗方案[1]。循证医学强调医疗决策应以最新的系统研究结果为主要依据，而不能单凭医师个人的临床经验或依据零星文献上的研究报告来处理患者。其目的就是指导临床医师更好地为患者进行诊疗服务，使患者得到效价比高的治疗。避免一些不必要的医疗资源的浪费及避免医疗纠纷，特别是给年轻医师更好的机会去进行临床实践，并且能够正确指导年轻医师进行临床诊疗活动[2-3]。

2 循证医学在血液内科临床教学应用中的必要性

在知识爆炸的信息时代，传统医学教学模式和教育环境大大限制了医师的专业技能发展和临床经验的累积。传统教学模式注重教科书上知识的传授、注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能。因而这样培养出来的临床医学生，其医学基础理论和基本训练尽管较好，但其创新意识和创新能力不足[4]。

循证医学与传统医学有着重要的区别，循证医学并不是对传统医学的否定，也不是完全取代传统医学，而是对传统医学的进一步丰富和发展。传统医学主要强调个人经验，医师根据自己的临床实践、结合高年资医师的指导，以及教科书和医学期刊上零散的论文结果为依据来处理患者。循证医学除此以外，还强调掌握临床科研方法、利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据，从而培养独立思考和自我更新的能力。一位优秀的临床医师应该具备丰富的临床经验，又能依据现有的最新科学依据来指导临床实践，两者缺一不可。循证医学要求的临床证据有3个主要来源：（1）大样本的随机对照临床试验；（2）系统性评价；（3）荟萃分析。循证医学就是做到要有证可循，有据可依，不能盲目凭借经验。循证医学作为一种医学临床实践的新模式，明显有别于传统的临床思维方法。循证医学以科学、积极、创新的思维方式要求学生熟悉和掌握专业基本理论、基础知识和基本技能，而且要求学生能够紧跟世界医学发展的前沿动态，主动获取世界范围内最新的科学研究成果。从而从实际意义上为启发式和导学式教学提供充分的空间和条件，真正实现培养创新型人才的目的。因此在临床医学教育中引进循证医学是非常有必要的。血液病学具有病因复杂、病种繁多、专业性强的特点，单纯依靠教材与经验是远远不够的。学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。

此外，循证医学的教学是一种以问题为基础的教育模式。旨在让学生通过掌握循证医学的方法和技巧，能够显著提高其处理复杂临床问题的能力，弥补其临床经验的不足，并且促使医学生养成良好的临床思维模式。这种学习方式也称“病例式学习”[5]，其基本步骤如下：（1）根据临床情况提出问题；（2）根据提出的问题查询现有的最好的临床研究证据；（3）对检索结果进行分析与评价，根据获得证据的真实性、可靠性及对临床实践的重要性，结合实际情况和临床专业知识，选择最好的方法解决临床问题；（4）根据所总结的内容对于该疾病的预防进行分析。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强，极大地调动学习的积极性和主动性，且教育学生通过自我学习，提高自身的医疗水平，即使其走上工作岗位，也能够通过不断的主动学习，进一步更新医学知识，成为一名终身的自我学习者。

3 血液病学教学中如何应用循证医学

在血液病学教学中如何正确的应用循证医学，我们以急性髓细胞白血病 (acutemyeloid leukemia,AML)的诊断和治疗为例。AML是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段。发病时骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润肝、脾和淋巴结,抑制正常造血。因而病患就诊时往往具有贫血、发热、出血及组织器官白血病细胞浸润的临床表现。在面对不同类型的AML患者，则在询问病史时，要明确患者病程中有无发热、感染，贫血和出血等相关表现。其次尚需结合体检结果，如体检中该患者是否具有贫血和出血的体征，浅表淋巴结是否肿大，牙龈有否肿胀白血病细胞浸润，胸骨压痛是否存在，肝脾是否肿大等。同时相关辅助检查对于确诊必不可少，如血常规中白血病异常增高，出现贫血和血小板减少，外周血分类中可见原始和幼稚细胞。2000年以后根据WHO的白血病诊断标准，需根据患者骨髓的形态学+免疫表型+细胞遗传学+分子生物学（MICM）结果进行诊断和分型：如骨髓穿刺检查示原始和幼稚细胞%≥20%，（1）结合形态和细胞化学染色可将AML分为M0-M7 8种亚型；（2）白血病免疫分型可明确白血病细胞的来源：髓系、B淋系、T淋系、杂合细胞型等；（3）细胞遗传学检查有助于评判疾病的危险程度，从而有助于预测患者的预后，确定缓解后的治疗方案，是否需要实施造血干细胞移植等；（4）分子生物学检查有助于发现患者是否存在特异的融合基因，以确定有无靶向治疗的靶点，具有特异性融合基因的患者未来还可以此作为微小残留病变检测的标志。可见MICM的结果为AML的精确分型和诊断、判断预后和制定最佳治疗方法奠定基础，使患者能从具有针对性的治疗决策中获益。因此根据循证医学原则，科学、全面的诊断是决定患者治疗及判断预后的基础。此外近年来随着对AML发病机制和诊断水平提高，推动了AML患者的个体化治疗。从经典的化疗，到诱导分化治疗、靶向治疗、造血干细胞移植和细胞过继免疫治疗，为AML的治疗开辟了新的途径，提高了AML临床疗效。例如在治疗中对于细胞遗传学高危、或继发性AML及有MDS病史者，应采取同胞或无关供者(Allo-HSCT)或临床试验。在EORTC／GIMEM临床试验中，同胞异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）的DFS为43%，与国际骨髓移植登记组(IBMTR)报道的无关供者移植结果类似，而自体造血干细胞移植（Auto-HSCT）的结果与化疗类似，DFS均为18%[6]。因此对于上述具有高危因素（细胞遗传学高危，高白细胞，FLT3-ITD阳性或需两个疗程达CR）的高危患者推荐缓解后治疗采取同胞异基因造血干细胞移植将使得该类患者生存获益。

此外以循证医学指导临床实践也是一种自我学习、更新知识的重要途径。在医学科学快速发展的今天，如不注重自身知识的更新，其知识很快就会老化和过时。据1995年统计[7]，全世界每年约有 200万篇医学论文发表在212万余种生物医学杂志上，且生物医学期刊数量和文献数量每年又以7%的速度在递增。这些浩瀚的医学信息都有各自的生命周期。医学教科书和专著的平均半衰期为7年，医学期刊文献的半衰期为5年。临床医师平均每天需要阅读19篇专业文献才能跟上医学发展的速度[8]。可见知识更新之快，这显然给临床医师带来了巨大的压力，当然其中也不乏质量不高的文献，毛宗福[9]报道，在国内权威医学期刊刊登诊断性研究约有60%存在方法学缺陷和不足。因此面对数目众多、良莠不齐的医学文献，医学生和临床工作者应该学会查找高质量的文献作为循证医学的理论依据。因此青年医师要学习在Medline、PubMed、CNKI、美国国家综合癌症网(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)以及CBM等权威数据库检索文献，搜索循证依据，并在浩瀚的医学文献中学会分析去伪存真，学习新的诊疗技术。

4 小 结

在血液内科临床学习的教育过程中应该贯彻循证医学的核心思想，其目的重在能力培养，授之以鱼不如授之以渔。旨在教会医学生主动去学习，学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据。在血液内科中应用循证医学教育，使住院医师养成培养不断学习的习惯和勇于探索的精神。保持谦虚谨慎，戒骄戒躁，脚踏实地收集临床资料，发掘临床问题，使他们从被动教育转变为终身自我学习，不断丰富和更新知识，从而推动血液医学的发展。

[1]Saekett DL,Rosenberg WM,Gray JA，et al．Evidence-based medicine：What it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312(7023):71-72.

[2]郭玉珊，黄海，王毅.循证医学方法在临床教学中的应用[J].当代医学，2010,16(2):161.

[3]杨文登.循证医学的哲学反思及其对人文社会科学实践的启示[J].循证医学，2010,10(1):49-53.

[4]张璟,陈正堂．建议医学院校尽快开展循证医学教育[J].重庆医学，2009,38(1):102-104.

[5]邓娅莉,丁依玲,陈蒲香.妇产科学国际标准化教学中循证医学的应用[J]循证医学,2011,11(6)：375-377.

[6]江滨，曹园园.美国NCCN的急性髓性白血病(AML)诊疗指南及评述[J].继续医学教育，2006,20(4):1-8

[7]Davidoff F,Haynes B,Sackett D,et al.Evidence-based medicine[J].Br Med J,1995,310(6987):1085-1086.

[8]刘建平.临床医疗实践需要循证医学[J].中国胸心血管外科临床杂志,1999,6(2):封三.

[9]毛宗福,丁元林.临床诊断试验论著质量分析[J].中华医院管理杂志,1998,14(2):105-106.