急性缺血性肠坏死的早期诊治分析

王桂珍，袁 海

急性缺血性肠坏死(acute ischemic intestinal necrosis，AIIN)由于起病隐匿、发展快、病情凶险、临床上误诊率和死亡率较高，部分患者虽然救治后得以存活，但由于肠管切除较多，引起短肠综合征，需要终生胃肠外营养支持治疗，生活质量差。早期明确诊断和合理治疗是降低其死亡率、改善预后的关键。本文回顾性分析我院血管外科收治的10例AIIN的诊治过程，探讨该疾病的早期诊断和治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年1月—2011年12月山东省立医院血管外科共收治急性肠缺血33例，其中经多排螺旋CT(multidetector row CT，MDCT)和手术证实的 AIIN 10例，发生率30.3%。男6例，女4例，年龄32～71(46.9±8.7)岁。10例 AIIN 中，肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric artery embolism，SMAE)3例，肠系膜上动脉血栓(superior mesenteric artery thrombosis，SMAT)4例，肠系膜－门静脉血栓(mesenteric and portal venous thrombosis，MPVT)1例，主动脉夹层(aortic dissection，AD)累及肠系膜上动脉(SMA)2 例。病程(1.2 ±5.3)d，合并高血压3例，合并房颤3例，同时合并高血压和糖尿病2例，无基础病史2例。

1.2 临床表现 10例中有8例以腹痛为首发症状，6例表现为腹部阵发性绞痛，2例为持续性钝痛。2例AD累及SMA的患者先出现胸背部疼痛，继而出现腹痛症状。呕吐咖啡样液体1例，停止排气、排便6例，黑便2例。查体出现腹膜炎体征1例。发热4 例，体温38.2 ～39.4℃。

1.3 医技检查

1.3.1 血常规:本组入院时血常规检查均见全血白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，白细胞计数为(12～24)×109/L。

1.3.2 超声检查:见肠管扩张、肠腔积气8例，腹腔少量腹水3例。SMAE 2例，SMAT 1例，MPVT 1例，其他患者因肠腔积气导致肠系膜血管显示不清。

1.3.3 MDCT检查:3例SAME表现为肠系膜动脉管腔的突然中断，4例SMAT除可见到动脉管腔闭塞外，可见管壁斑块钙化和合并腹腔干动脉闭塞。1例MPVT的MDCT表现为静脉管腔内血栓形成，管径增粗并合并肠系膜根部肿胀，肠壁增厚。AD累及SMA 2例，MDCT表现为AD撕入SMA，动脉假腔增大或形成血栓，SMA真腔变小。

在10例急性缺血性肠坏死患者中，MDCT显示4例出现明显的肠壁积气，同时可见肠腔扩张，腔内积气和积液。4例MDCT表现肠腔明显扩张并充满液体和气体，肠壁明显变薄呈薄纸样改变。1例MPVT出现了门静脉积气。1例SMAT出现肠系膜缆绳征(stranding sign)和肠腔扩张、肠壁增厚表现。

1.4 治疗方法 包括:①药物治疗:抗凝、溶栓、扩血管治疗等;②腔内治疗:肠系膜动脉置管溶栓、肠系膜上动脉支架置入、肠系膜上动脉远端切开逆行支架置入、主动脉夹层腔内修复等;③手术治疗。

2 结果

本组SMAE 3例，行SMA切开取栓(于SMA根部前壁做横行切开，应用Forgarty导管进行取栓)+肠切除术2例，术后痊愈;行SMA造影+置管溶栓术1例，行置管溶栓术后腹痛无改善，复查MDCT广泛肠坏死，死亡。SMAT 4例，行SMA PTA+Stent术1例，术后痊愈;行SMA内膜剥脱取栓术(纵行切开SMA前壁Forgarty导管取栓后，剥除增厚的动脉内膜，并将近远端的动脉内膜缝合固定)+小肠部分切除术2例，术后肠坏死，死于重度感染;行单纯小肠次全切除术1例，术后发生短肠综合征。MPVT 1例，行肠切除术，术后痊愈出院。AD累及SMA 2例，行小肠切除+造瘘术+TEVAR 1例，行动脉旁路术(由于SMA起始段真腔闭塞，应用自体大隐静脉作为旁路血管分别与右侧髂总动脉和SMA中段进行吻合)+部分肠切除术+TEVAR 1例，术后均痊愈出院。

住院期间死亡3例，其余7例顺利出院，平均住院23.7 d。随访时间6～50个月，平均23.2个月，1名患者因心肌梗死在出院后1年内死亡。1例短肠综合征的患者出院后长期依靠静脉营养支持。1例SMA夹层支架术后1年超声检查发现支架外假腔内可见2 mm血流，停用阿司匹林2个月后再次复查，假腔内血流消失，支架内血流通畅。其余患者出院后逐渐恢复正常饮食，未再出现症状。

3 讨论

肠缺血性疾病是指由各种原因引起肠道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。Ottinger［1］将急性肠缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)依病因分为动脉栓塞、动脉血栓形成、静脉血栓形成和非阻塞性肠缺血4型。近年来随着对于AMI不断认识和MDCT的发展，AD累及SMA和孤立性SMA夹层导致AMI正在被越来越多的人认识［2-3］。近年来随着人口老龄化和心血管疾病的发病率增高，AMI发病率呈上升趋势［4］。由于起病隐匿、发展快、病变早期缺乏特征性临床表现，病情凶险、临床上误诊率和死亡率较高，病死率高达50% ～93%［5-6］。早期明确诊断和合理治疗是降低其病死率和术后短肠综合征发病率的关键。

由于AMI的症状和体征不符同时缺乏特异性的实验室指标，往往很容易将AMI误诊为阑尾炎、胰腺炎、急性肠炎等急腹症［7］。影像学检查仍是确诊AMI的主要方法，超声检查可以作为本病首选的检查方法，但常因为肠腔积气而严重干扰对肠系膜血管的检查。血管造影是诊断AMI的金标准，但其是有创检查，并且无法显示肠管的病变，同时许多医院受自身条件和检查时间的限制，不宜作为首选诊断方法。

近年随着MDCT的推广应用和不断完善，AMI的诊断发生了显著的变化，MDCT扫描速度快，减少呼吸和运动伪影，可获得高质量的肠系膜血管影像，因此为AMI的病因诊断提供直接的依据［8］。通过对包括肠管在内的腹部脏器的扫描，MDCT可同时鉴别或除外其他原因造成的急腹症［9-12］。同时由于MDCT还具有无创、检查方便、耗时短的优点［13-15］，越来越多的学者提出MDCT应该作为AMI的首选影像学检查方法［13-17］。

本研究中4例出现明显的肠壁积气，同时可见肠腔扩张，腔内积气和积液。与肠腔积气相比，肠壁积气的特征性表现为壁层内呈弧形或串珠状的透亮影，并且肠壁积气无体位相关性的气液平面。1例SMAT出现了门静脉积气。1例出现肠系膜缆绳征和肠腔扩张、肠壁增厚表现，虽然缆绳征多见于肠系膜静脉回流障碍导致的肠系膜脂肪内渗出和水肿，从而形成不规则的条、片状影，但是该患者的缆绳征是在肠系膜动脉阻塞时出现，则表示病变肠壁坏死水肿更为严重［18］，随后的手术探查也证实了我们的推断。4例MDCT表现肠腔明显扩张并充满液体和气体，肠壁明显变薄呈薄纸样改变。虽然以上4例的MDCT表现非肠坏死的特征性表现并且无腹膜炎体征，但是均出现全身炎症反应综合征(SIRS)的表现(体温＞38℃和白细胞计数＞20×109/L)，故而怀疑存在肠坏死并通过剖腹探查证实。

结合既往文献报道［19-21］，出现以下情况应积极予剖腹探查以明确有无肠管坏死:①出现明显的腹膜炎体征;②持续严重的便血，治疗后无缓解;③MDCT发现肠壁积气、门静脉积气、肠壁薄纸样改变、肠系膜动脉阻塞时出现的肠系膜缆绳征等征象;④体温、白细胞计数持续升高，出现SIRS的表现，即体温＞38℃和白细胞计数＞20×109/L。

针对不同的肠缺血的病因采取包括置管溶栓、动脉支架置入、主动脉夹层腔内修复和SMA切开取栓、自体大隐静脉肠系膜上动脉－髂动脉旁路术等腔内和手术治疗可以有效地恢复肠道的血供。由于目前缺乏大样本病例报道，各种恢复肠道血供方法的疗效有待进一步评估。

综上所述，根据MDCT表现同时结合心率、体温、血象等征象，尽早诊断并针对不同病因采取包括腔内和手术等方法进行治疗，以尽早恢复肠道的血供和切除坏死肠段，是降低AIIN病死率的关键。

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