管竞环论治慢性肾脏病中的浊邪

郭洪

（江汉大学 附属医院，湖北 武汉 430015）

管竞环论治慢性肾脏病中的浊邪

郭洪

（江汉大学 附属医院，湖北 武汉 430015）

总结管竞环教授近五十年在慢性肾脏病中对浊邪的认识和治疗经验，提出浊邪具有胶结难解，黏滞稠厚，秽浊的特点，是外在环境或饮食习惯导致脏腑机能长期失调而出现的一种病理产物，同时也是慢性肾脏病反复发作的一个重要的病理因素，若治疗不当，终致三焦壅塞，五脏失养思想。通过辩证论治重点突出对湿、痰、瘀浊的治疗，指导临床对湿浊，必先治其水肿；对痰浊，必从咽论治；对瘀浊，常以活血化瘀贯穿始终。达到善用经方、结合验方、攻补兼施、中病即止的较好疗效。

慢性肾脏病；浊邪；论治；名医经验；管竞环

管竞环教授是湖北省知名老中医，全国第二批500名老中医药专家学术经验师承工作指导老师，从事中西医结合治疗肾脏病临床、科研近五十载，学验俱丰。笔者曾随管教授临症学习多年，受益匪浅，他根据多年临症经验，认为慢性肾脏病患者具有黑（面色黧黑等）、淡（唇舌淡红等）、虚（少气懒言等）、瘀（久病多瘀）、浊（痰湿瘀等病理产物）的特点［1］。其中，对浊邪在慢性肾脏病中的认识和治疗尤有独到之处，现整理、介绍如下。

1 概念与病因病机

管教授认为浊的概念，有生理与病理两种解释。生理之浊是指浓稠的饮食精微物质和体内正常排出的污浊之物。《素问·阴阳应象大论》中指出：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”这是指其生理之浊而言的。《素闻·至真要大论》中说：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”《金匮要略》亦指出：“清邪在上，浊邪在下。”指出浊邪是一种阴邪。而《素问·阴阳应象大论》中明确提到：“清气在下，则生飱泄；浊气在上，则生胀。”则是指其病理之浊而言，是脏腑功能长期失调而出现的一种病理产物［2］。在管教授看来，疾病早期，尚不至于称之为浊，所谓冰冻三尺，非一日之寒，浊之为浊，必是病程较长，反复发作方能考虑。所以，管教授认为浊邪是一种具有胶结难解，黏滞稠厚，秽浊的特点，是外在环境或饮食习惯导致脏腑机能长期失调而出现的一种病理产物［3］。

浊为阴邪，易伤阳气，导致气机不畅，使清气不升，浊阴不降，并且常常合并湿、痰、瘀等，缠绵难解，病久日深，迁延难愈，表现在慢性肾脏病患者则见头晕、头昏、胸闷等浊邪上犯，清气不升，轻窍失养诸症；若浊邪中阻，则见纳差，呕恶，口腻等症。浊邪既是一种病理产物，也是慢性肾脏病患者反复发作的一个重要的病理因素，若治疗不当，终致三焦壅塞，五脏失养。

2 辨证施治

2.1 湿浊

湿浊的形成，多与肺脾肾相关，肺主通调水道，脾主运化，肾主水，若平素嗜食肥甘厚腻或外邪侵袭，使肺之宣肃失常，脾之运化不及，肾之主水失制，均可导致湿浊内生。湿浊者，乃浊之清者。可停聚于内，亦可泛溢肌肤，形成水肿，症见全身或仅双下肢浮肿，舌淡苔白腻，脉沉弦等，值此，管教授谓欲治本病，必先治其水肿，常用经验方水肿汤为主治疗，用麻黄、桂枝、党参、黄芪、冬瓜仁、赤小豆、泽泻、山药、车前子等攻补兼施，祛湿化浊。若恐麻桂太盛，伤及正气，可改用荆芥、防风代之。内生之湿浊可因患者体质不同而产生不同的病理变化，若素体胃热亢盛，则湿浊从热化，症见口中异味，小便不利，舌红苔黄厚腻，脉弦滑等，常用半夏泻心汤、四妙散等加味以辛开苦降，清热利实化浊；若素体脾阳不足，则湿浊从寒化，症见腹泻不爽，纳呆，口中黏腻，舌淡苔白腻，脉弦等，方用藿香正气散、藿朴夏苓汤等加减以散寒除湿。

2.2 痰浊

《景岳全书》云：“痰即人之津液，无非谷气之所化，但化得其正，则营卫充，形体壮；若化失其正，则脏腑病，而气血则成痰浊。”若肺脾肾不足，则水液内停，湿聚成痰，痰浊者，乃浊之浊者［4］。随气机之活动而流窜全身，使三焦壅塞，最常见就是咽部的表现。管教授在临床发现就诊病人中大约70%的慢性肾脏病患者在病程中会因为咽炎而诱发或加重疾病，常常表现为咽干、咽痒不适，咽中异物感，咯之不出，吞之不下等，究其病机，一则邪气循足少阴之脉上扰，二则痰浊阻滞气机，终使痰气交阻，发为“梅核气”之状，若不早治，久则耗气伤阴。管教授曾提出从咽论治慢性肾病八法，其中一法就是养阴清热，疏肝降逆法，方用玄麦甘桔汤合四七汤加味。若痰阻心肺出现胸闷、胸痛等不适时，则常用仲景“瓜蒌三方”加味以调之。

2.3 瘀浊

瘀浊的形成，实与湿痰二浊相关，此二邪阻滞气机，气滞则血瘀，正所谓“久病入络，久病多瘀”［5］。《医学正传》云：“津液黏稠，为痰为饮，积久渗入血，血为之浊。”终致痰瘀互结之象，且常常合并有痰湿之象，见口中黏腻，神疲乏力，舌暗红苔白腻，脉沉弦等。现代研究表明，许多肾病患者血浆白蛋白偏低，血液常呈高凝状态［5］，故管教授治疗时，活血化瘀常常贯穿始终，常以血府逐瘀汤加味、经验方肾衰合剂等为主，选用一些活血化瘀通络的药物如牛膝、泽兰、三棱、莪术、桃仁、红花等，另外痰瘀互结，阻滞络脉，血瘀不行，且瘀血不去，新血不生，故慢性肾病患者常见贫血、双肾彩超常见双肾体积缩小等，值此，管教授常加用龟板、鳖甲、牡蛎等软坚散结之品，以求活血散瘀。

3 典型病例

病例1 姚某，女，61岁。口干多尿18年，双下肢浮肿4月。患者18年前，开始出现口干、多饮、多尿，在医院检查诊断为2型糖尿病，予以降糖治疗，4月前开始出现双下肢浮肿，到医院检查肌酐256 μmmol/L，尿酸557 μmmol/L；尿液分析：蛋白+++。现口干、多饮、双下肢浮肿，舌红苔黄干，脉弦细。血红蛋白：96 g/L。既往史：2型糖尿病、高血压、冠心病、慢性喘息型支气管炎。中医诊断：水肿（脾肾亏虚，水湿浸表）；西医诊断：慢性肾功能不全。治法：益气健脾温肾，宣肺消肿祛浊。方拟水肿汤加减，处方：麻黄10 g，桂枝10 g，党参12 g，黄芪12 g，芩皮12 g，猪苓12 g，冬瓜仁12 g，车前子12 g，泽泻10 g，熟军6 g，山药12 g，枣皮10 g，锁阳10 g，肉苁蓉12 g，丹皮10 g。10剂。

按：慢性肾功能不全属中医“虚劳”范畴，脾肾亏虚为本，脾失转输，运化失常，水湿内生，肾失开阖，水液输化失温煦，肺失通调，发为水肿。患者有糖尿病肾病、慢性肾功能不全、慢性喘息性支气管炎病史，宗气不足。肾失固摄，蛋白尿不止。脾肾亏虚，水湿停聚，不得输布，则见口渴，口干。水湿停聚使气机不畅，脉则弦。久病伤阴耗气，则见脉细，舌红。阴虚内热则苔黄而干。管教授认为肾炎患者有水肿者应先消肿，多用水肿汤，党参、黄芪益气健脾，《金匮要略》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”麻黄、桂枝宣肺消肿，所谓“治湿不利小便，非其治也”，赤小豆、冬瓜仁、苓皮、猪苓、泽泻、熟军利水消肿，全方从三焦消肿，肿消则蛋白可消。枣皮、锁阳、肉苁蓉照顾本虚之体。水湿内生，气阴不足，易生湿热之邪，以丹皮清热利湿。管师善用大黄，“盖大黄乃药中良将也，浊毒不降则清阳不升，瘀血不去则新血不生，以大黄豁之，则脾肾通畅，陈推而新致矣。”

病例2 邬某，女，53岁。浮肿蛋白尿1个月余。体检发现尿蛋白3个+，曾多次查尿蛋白0～1个+，未予治疗。现晨起眼睑轻肿，下肢无明显浮肿，咽部不适，充血，吞之不下，似有气逆感，舌暗红苔薄黄，脉沉细。既往乙肝史，高血压病史。血压：130/70 mmHg。治宜四七汤加味疏肝理气，化痰散结。半边莲12 g，半枝莲12 g，苏子梗各12 g，柴胡12 g，白芍12 g，法夏12 g，茯苓15 g，白术15 g，厚朴12 g，当归12 g，薄荷10 g，大贝12 g，连翘12 g，生牡蛎20 g。14剂，每日一剂，水煎服。

按：出现咽部不适，类似于中医所说的梅核气，患者素有乙肝病史，中医认为乃湿浊毒之邪侵袭所致，肝主疏泄，湿浊侵袭则气机不畅，痰湿内生，咽喉部乃少阳经所过之处，肝胆互为表里，气痰交阻，见咽部诸症。痰气交阻，气机不畅，难免郁热化生，胶结成结，故治宜四七汤加味疏肝理气，化痰散结。患者有肝炎病史，以半边莲、半枝莲、大贝、连翘、生牡蛎清热解毒，化痰散结。柴胡、薄荷助以疏肝理气，以调理肝用；白芍、当归养血柔肝，以顾肝体。

病例3 葛某，男，75岁。发现肾功能不全1个月。患者曾因排尿不适（前列腺增生）行前列腺切除术，体检发现肾功能异常，偶有腰酸不适，舌红苔黄少津，脉弦细。既往前列腺增生手术史，高血压病史。实验室报告：尿素氮10.1 mmol/L，尿酸761.2 mmol/L，血肌酐217 mmol/L，血氯106.4 mmol/L，血浆二氧化碳10.1 mmol/L。血压：140/95 mmHg。B超：双肾缩小。中医诊断：虚劳（肝肾阴虚）；西医诊断：原发性高血压3级，高血压肾损害，慢性肾衰竭肾功能失代偿期。治法：补益肝肾，养阴清热，软坚化瘀，方拟经验方肾衰合剂，黄芪20 g，鳖甲20 g，枸杞15 g，仙灵脾12 g，生牡蛎12 g，没药10 g，红花10 g，熟军10 g，杜仲12 g，决明子12 g，川牛膝12 g，丹参15 g，川柏12 g，知母12 g，云苓12 g。20剂，每日1剂，水煎服。大黄炭颗粒40包，每日2包。

按：患者有高血压病史，中医认为乃素体肝肾不足，阴虚于下而肝火亢于上，见血压高，舌红苔黄少津，脉弦细。肝肾阴虚，肾体失养，瘀血内停，见肾体缩小，腰为肾之府，肾虚则腰不适。肾虚久而呈虚劳，肾主水，虚劳则水液积聚，化为痰浊瘀毒，壅塞三焦，见诸指标增高。患者虽以肝肾阴虚为本，然却以标症为急，急则治其标，川柏、知母、枸杞、决明、川牛膝滋阴清热，平肝熄风。仙灵脾、杜仲温补肾阳，以使阳中求阴。本虚之体，又兼固缩肾，以黄芪、鳖甲、丹参、生牡蛎、没药、红花益气活血，软坚散结。熟军、云苓、大黄炭颗粒解毒排浊，其中大黄炭颗粒散布于内，既可活血散瘀，又能解毒。

4 结语

总之，管教授始终强调，切不可将中医的辨证论治简单认为分型论治，始终要本着“有是病用是方”的原则，将浊邪分类是为了更好地通过临床症状认清本质，对于其中的病理生理变化医者需熟记于心，用药时不可拘泥于一型一方。他认为，浊邪为患，阻滞气机，久病伤及血络，交结缠绵，邪不去则正不安，伤及正气，耗气伤阴，故注重浊邪的治疗，在辨证论治过程中，湿、痰、瘀重点突出，而又相顾兼得，善用经方时方，用药轻灵平和，而效如桴鼓。另外，不可忘记患者本虚的一面，中病即止，若不顾其本虚之体，易犯虚虚实实之戒；同时，也强调患者需清淡饮食，切忌大油大腻、辛辣刺激，否则无异于火上浇油。

［1］ 刘毅.管竞环运用“黑、淡、虚、瘀、浊”辨治慢性肾衰的经验［J］.中医杂志，2000，7（11）：59-61.

［2］ 王丽丽，朱胜君，张金虎.化浊解毒方治疗黄褐斑65例［J］.河北中医，2011，33（3）：351.

［3］ 刘毅.慢性肾衰“毒邪”中医症治探讨［J］.江苏中医药，2002，23（11）：52.

［4］ 宋新安，张兆航，郭太山.试述“浊淫三焦”与代谢综合症［J］.光明中医，2011，26（5）：878-879.

［5］ 王清，吉勤.浅谈中医药治疗慢性肾脏病的优势［J］.中国中西医结合肾病杂志，2009，10（12）：1093.

（责任编辑：范建凤）

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郭 洪（1960—），男，副主任医师，研究方向：中医肾病。