MRI在中青年缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗中的价值

隋海晶，赵振国，白青科，杨娟，谢秀海，陈娟

脑血管病为当今威胁人类健康的三大疾病之一，致死率较高，致残率居首位，其中缺血性脑卒中（cerebral infarction，CI）低龄化趋势明显，中青年缺血性脑血管病（cerebral infarction in middle-aged and youth，CI-MY）约占全部卒中的14%［1］。中青年缺血性脑卒中是指在18～60岁之间发生的急性脑血管病，近年来国内外关于中青年缺血性脑卒中的报道逐渐增多，其发病率有逐年增高趋势［2］，严重影响中青年人的健康及生活质量，给家庭及社会带来极大负担。研究表明发病在12h以内的MRI指导下的脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗安全有效［3］，可降低本病的致残率和致死率，本研究从影像学角度对中青年缺血性脑卒中进行评定，旨在指导临床静脉溶栓治疗，提高治愈率。

材料与方法

1.研究对象

搜集我院2008年10月-2012年6月发病时间均在12h之内的中青年缺血性脑卒中患者83 例，男54例，女29例，年龄18～60岁，平均47岁。常规CT平扫后行磁共振快速成像检查。临床疑似脑卒中患者经急诊CT检查排除出血，且未发现明显梗死病灶者进行急诊MRI检查。

2.检查方法

MRI检查采用GE Signa 1.5T 双梯度MRI扫描仪（Signa excite II，GE Medical System），8 通道头颅线圈，所有患者均行常规DWI、T2WI、T1WI、3D-TOF MRA 检查后再行MRI灌注或对比增强磁共振血管成像（contrast enhanced magnetic resonance angiography，CE-MRA）检查。三维时间飞跃法磁共振血管成像扰相梯度回波（3Dtime of flight magnetic resonance angiography spoiled gradient recalled，3D TOF MRA SPGR）序列扫描参数：视野24cm×24cm，激励次数1，层厚1.4mm，矩阵256×192。CE-MRA 选用快速时间飞跃法扰相梯度回波（fast time offlight spoiled gradient recalled，FAST TOF SPGR）序列，视野28cm×28cm，激励次数1，矩阵256×224。iDrive实时监控序列，在Gradient Echo中选取Fast GRE ET 序列，在Imaging option中选取RealTime和FC。首先采用3D TOF MRA 扫描获取颅脑动脉影像，再使用iDrive实时监控序列获取主动脉对比剂到达时间。MR 灌注检查采用平面回波-自由衰减（echo planar imaging-free induction decay，EPI-FID）序列，扫描参数：TR 2000ms，TE 60ms，带宽62.5，矩阵128×128，激励次数1，视野24cm×24cm，翻转角90°，采集50 次，层厚5mm，对比剂采用钆喷酸葡氨（0.2mmol／kg），经高压注射器团注，流率5ml／s，扫描时间70s。采用GE Advantage Workstation 4.3 Functool分析软件对图像进行分析，并根据灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）缺血区与扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）病灶区做缺血半暗带（即PWI异常区体积与DWI异常区体积之差大于DWI体积的20%）。

3.rt-PA 静脉溶栓治疗

rt-PA 静脉溶栓治疗剂量0.9mg／kg，先静脉推注10%（1min），其余剂量60min连续静滴，24h 后无禁忌证者给予抗血小板和神经保护剂治疗。于24h、7d、14d、30d及90d进行CT和／或相应序列MR 复查。

4.观察指标

联合应用3D-TOF-MRA 与CE-MRA 进行颅内大动脉检查，观察有颅内大动脉狭窄与无狭窄的患者治疗前与治疗后7d和90d的神经功能缺损评分（NIHSS 评分）、90d 的生活质量评分（Barthel指数，BI评分）及90d的功能恢复评分（mRS评分）。

5.颅内大动脉狭窄改良的血管TICI分级标准

0级：血管闭塞，无前向血流通过闭塞段；1级：严重狭窄，有前向血流，但远端无血管分支显示；2级：非严重狭窄，远端可见部分血管分支显示；3 级：无狭窄或非严重狭窄，前向血流快速通畅，远端血管分支显示正常。

6.疗效评估

评分及疗效评定标准根据NIHSS标准，记录rt-PA 静脉溶栓前和溶栓后6h、24h、7d及14d的NIHSS评分；评估30d、90d改良Rankin评分（mRs）及生活质量Barthal指数（BI）。mRS≤2分及BI 80～100 分为预后良好，mRS 3～5分为重残。

7.统计学分析

所有数据采用SPSS 14.0 软件包进行统计学分析。颅内动脉狭窄程度及NIHSS评分比较采用方差分析；12h内不同发病时间段脑梗死rt-PA 静脉溶栓治疗NIHSS评分比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

83例患者均行rt-PA 静脉溶栓治疗。本研究观察到83例前循环12h内脑梗死，有颅内大动脉狭窄者40例（48.2%），无狭窄者43 例（51.8%），其90d BI及mRS评分良好率分别为73.5%（61／83）和78.3%（65／83）。所有患者rt-PA 静脉溶栓后颅内动脉分级均较溶栓前好转，NIHSS评分溶栓后较溶栓前好转，差异均有统计学意义（P＜0.05），且溶栓后90d较溶栓后7dNIHSS评分好转更为明显（P＜0.05），但颅内动脉分级溶栓后90d较7d差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。发病在12h内不同时间段（≤4.5h与＞4.5h）的脑梗死患者行rt-PA 静脉溶栓治疗前（基线）及治疗后（7d及90d）的NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。83例患者溶栓治疗后90d的生活质量评分（Barthel指数，BI评分）均值为95.6，提示预后良好；溶栓治疗后90d 的功能恢复评分（mRS评分）均值为0.56，提示预后良好。

图1 男，50岁，右侧肢体偏瘫、失语4h。a）DWI图像示左侧大脑中动脉分布区梗死灶（箭）；b）CBF图像示左侧大脑中动脉分布区CBF减少（箭）；c）3D-TOF MRA 图像示左侧大脑中动脉闭塞（箭）；d）rt-PA 静脉溶栓治疗24h 后左侧大脑中动脉再通（箭）。

表1 静脉溶栓治疗前后颅内动脉狭窄程度评分及NIHSS评分

表2 12h内不同发病时间段脑梗死NIHSS评分比较

影像学表现：83例患者中大脑中动脉供血区均显示不同程度DWI高信号梗死灶（图1a），MR 灌注图像经过后处理存在缺血半暗带（图1b），83例患者中40例出现大动脉硬化闭塞（图1c、1d），心源性脑栓塞3例（图2），小动脉闭塞腔隙性梗死32例，分水岭梗死8例，大动脉粥样硬化经头部3D-TOF MRA 及头颈部CE-MRA 联合诊断（图3a、3b），83例患者静脉溶栓后均进行DWI及3DTOF MRA 复查。

静脉溶栓治疗结果：静脉再通率为95.7%，无症状性脑出血3例，症状性脑出血1例，死亡率为0，预后良好率为78.2%。

讨 论

缺血性脑卒中是一种发病率、致残率均较高的疾病，严重威胁着人类的健康，溶栓治疗脑梗死已被公认为唯一行之有效的方法。1995年美国国立神经病和卒中研究所（the National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）首次证实在发病3h之内使用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）治疗急性期脑梗死能获得较好的疗效［4-5］。2008 年ECASSⅢ研究将急性期溶栓的时间窗扩大至4.5h［6-7］，我国将发病在4.5h以内定为静脉溶栓治疗时间窗［7］。由于不同患者的血管基础病变、侧支循环、血流储备以及缺血耐受性不同，在相同的时间窗内，其缺血半暗带不尽相同，因此单纯依靠时间窗无法判断患者病理生理状况，组织窗才更具客观性、科学性。利用各种影像学检查方法对急性脑梗死梗死区和缺血半暗带进行区分是近年研究的热点［8-13］，近期的热点集中在多模式MRI指导下进行扩时间窗的脑梗死患者的rt-PA 静脉溶栓治疗方面。

国内外关于中青年卒中的报道逐渐增多，其发病率有逐渐增高的趋势，该问题已日益受到人们的关注。本组发病率为20.71%，且呈逐年上升趋势。中青年作为主要的社会劳动力，其患缺血性脑卒中造成致残或致死将给家庭及社会带来极大的伤害，因此研究中青年缺血性脑卒中有着重要意义。

本研究是在前期研究的基础上［14］，从影像与临床上综合评估患者rt-PA 静脉溶栓治疗前后各项指标，从而更客观地评估患者恢复情况。

本研究结果表明静脉溶栓治疗后颅内动脉分级较溶栓治疗前好转的同时，NIHSS评分亦较溶栓治疗前好转；发病在12h内不同时间段（≤4.5h与＞4.5h）的脑梗死患者行rt-PA 静脉溶栓前（基线）及溶栓后（7d及90d）的NIHSS评分差异无统计学意义，提示影像学指导中青年脑梗死溶栓治疗安全有效，≤4.5h 及4.5～12.0h的脑梗死患者在MRI界定下具有相同的组织窗时疗效差异无统计学意义，因此准确而及时的影像学评估在缺血性脑卒中的治疗中起着重要的指导作用。

［1］杨期东，周艳宏，王文志，等.中国三城市社区人群脑卒中发病类型的分布特征［J］.中华医学杂志，2002，82（13）：875-878.

［2］于雪凡，李颖新，赵春绪.61例青年脑梗死病因及危险因素的分析［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21（4）：357-359.

［3］Zhao ZG，Bai QK，Sui HJ，et al.Fast multimode MRI based emer-gency assessment of hyper acute stroke thrombolysis［J］.Neurol-Res，2009，31（4）：346-350.

［4］The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587.

［5］The NINDS rt-PA Stroke Study Group.Generalized efficacy of rt-PA for acute stroke subgroup analysis of the NINDS t-PA stroke trial［J］.J Neurosci Nurs，1997，28（11）：2119-2125.

［6］Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3to 4.5hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

［7］中华医学会神经病学分会脑血管学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：1-8.

［8］Grandin CB，Duprz T，Smith AM，et al.Which MR-derived perfusion parameters are the best predictors of infarCTgrowth in hyperacute stroke？comparative study between relative and quantitative measurements［J］.Radiology，2002，223（2）：361-370.

［9］Hatazawa J，Shimosegawa E，Toyoshima H，et al.Cerebral blood volume in acute infarction：a combined study with dynamic susceptibiliity contrast MRI and99mTC-HMPAO-SPECT［J］.Stroke，1999，30（4）：800-806.

［10］Koening M，Kraus M，Theek C，et al.Quantitative assessment of the ischemic brain by mean of perfusion-related parameters derived from perfusion CT［J］.stroke，2001，32（2）：431-437.

［11］Grandin CB，Duprez TP，Smith AM，et al.Usefulness of magnetic resonance-derived quantit Ative measurements of cerebral blood flow and volume in prediction of infarCTgrowth in Hyperacute store［J］.Stroke，2001，32（5）：1147-1153.

［12］Rohl L，Ostergaard L，Simonsen CZ，et al.Viability thresholds of ischemic penumbra of hyperacute tore efine by perfusion-weighted MRI and apparent diffusion coefficient［J］.Stroke，2001，32（5）：1140-1146.

［13］Reichenbach JR，Rother J，Jonetz-Mentzel L，et al.Acute stroke evaluated by time-to-peak Mapping uring intitial and early follow-up perfusion CTstudies［J］.AJNR，1999，20（10）：1842-1850.

［14］Bai QK，Zhao Z，Li Y，et al.The application of fast multiparametric protocol MRI-based thrombolysis with rt-PA hyperacute cerebral infarction［J］.Neurolo Res，2008，30（4）：344-347.