彩色多普勒超声心动图对冠状动脉瘘的诊断价值

何 辉，苏 玲，白俊萍，陈丹丹

冠状动脉瘘是一种少见的先天性心血管畸形，是指冠状动脉与心腔或大血管之间存在异常交通［1-3］。确诊需用主动脉逆行造影及新近开始应用的64排螺旋CT冠状动脉成像［4-5］。随着彩色多普勒超声诊断技术的提高，完全可以根据彩色多普勒超声图像特征对冠状动脉瘘进行诊断，非常简便实用。本研究对2000年1月—2012年10月收治的冠状动脉瘘11例的临床资料进行回顾性分析。探讨彩色多普勒超声心动图对冠状动脉瘘的诊断价值，旨在为临床提供良好的诊断依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组11例均经冠状动脉造影和手术证实。男7例，女4例;年龄5～39(13．6±3．4)岁。其中2例无明显症状，9例有不同程度的心前区不适，劳累后心悸、气短。听诊均闻及胸骨旁第2或第3肋间收缩期或双期杂音。

1.2 设备与方法 采用HP-5500型彩色超声诊断仪，探头频率为3．5 MHz。检查时患者左侧卧位或平卧位，以左心室长轴、主动脉短轴及心尖四腔等多个切面观察，还从一些非标准切面探查冠状动脉起始部，追踪扩张迂曲的冠状动脉及其瘘口，二维超声主要显示扩张的冠状动脉走行及瘘口大小，彩色多普勒显示受累冠状动脉内及瘘口处血流，测量异常血流束起始部宽度［6］。脉冲及连续多普勒探查瘘口处分流频谱性质。

1.3 测量和对比 比较冠状动脉造影和彩色多普勒超声显像的各对冠状动脉，并测量受累冠状动脉最宽内径及瘘口内径。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13．0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，α=0．05为检验水准。

结果

2.1 冠状动脉瘘的超声心动图像特征 本研究11例中右冠状动脉瘘8例，左冠状动脉瘘3例。其中右冠状动脉右室瘘4例，左室瘘1例，右房瘘3例;左冠状动脉右房瘘2例，左室瘘1例。通过对11例的彩色多普勒超声心动图图像分析，发现具有明显的特征性改变:①冠状动脉主干或所属分支增粗扩张(图1)，内径平均为1．45 cm，走行迂曲，可间断或全程显示瘘管(图2)，瘘口内径平均为0．71 cm。其中8例为右冠状动脉增宽，3例为左冠状动脉增宽。②无合并心腔内其他畸形，单纯冠状动脉瘘时无论冠状动脉瘘入哪个心腔，均可见左房、左室扩大，主动脉根部内径增宽，瘘入右心腔者右室亦扩大。③右冠状动脉右心室瘘多见。④彩色多普勒超声心动图显示心腔内异常高速血流(图3)，瘘入右心系统者，分流呈双期连续性血流(图4)，瘘入左心系统者分流仅见于舒张期。

2.2 受累冠状动脉内径及瘘口内径 应用冠状动脉造影测得的受累冠状动脉最宽内径及瘘口内径分别为(19．52 ±10．12)mm 和(6．47 ±3．23)mm，彩色多普勒超声显像测得的受累冠状动脉最宽内径及瘘口内径分别为(18．36±11．46)mm 和(5．89±3．64)mm，差异无统计学意义(P ＞0．05)。

3 讨论

冠状动脉瘘多为先天性畸形，由于胚胎期间心肌中血管窦状间隙的发育障碍引起［7］，胚胎发育过程中，心肌肌小梁窦状间隙与冠状动脉相通，随着心肌发育，窦状间隙被压缩并逐渐退变为毛细血管，若窦状间隙不退化而持续存在便形成冠状动脉瘘［8-11］。冠状动脉和心腔间的异常交通可进入心脏和大血管任何部位，以瘘入右心系统多见，占90%，依次为右室、右房、肺动脉、冠状静脉窦及上腔静脉，其中又以冠状动脉右心室瘘最为多见［12-15］。本研究冠状动脉右室瘘4例、右房瘘5例、左室瘘2例。

据国外文献报道，冠状动脉瘘发生率仅占先天性心脏病的0．31%［16］。如果瘘管分流小，可无任何症状，分流大时易引起猝死及充血性心力衰竭。以往临床诊断主要依靠冠状动脉造影，是诊断冠状动脉瘘的金标准［17-19］，可动态观察冠状动脉瘘口造影剂的喷射现象，并可同步行介入治疗。但因其属有创的检查方法，须多次注射造影剂多体位造影，并需住院检查，费用较高而不能常规应用。本文通过彩色多普勒超声心动图检查能够直观地显示冠状动脉瘘的起源、开口、大小、走行及血流动力学改变，可以直接测量扩张的冠状动脉直径，并根据瘘口处五彩镶嵌的高速血流喷射的部位测量瘘口大小［20-21］。通过比较冠状动脉造影和彩色多普勒超声心动图测量受累冠状动脉扩张内径及瘘口内径，结果表明两者差异无统计学意义。提示彩色多普勒超声心动图可作为冠状动脉瘘的常规无创检查手段，有较高的确诊价值。

近年来开始应用的64排螺旋CT冠状动脉成像也是一种冠状动脉瘘无创性的检查方法，但是对于患者的呼吸及心率都有一定要求，要求患者进行呼吸训练，屏气幅度尽量要保持一致，因呼吸伪影会出现重建血管错层、中断等现象，此外心律不齐也会影响图像质量［22-23］，最主要的是检查费用相对昂贵。随着彩色多普勒超声技术的不断发展，高清晰度的彩色多普勒超声对冠状动脉血管走行的显示及瘘口的检出起着重要作用，检查方法无创、简便实用，现已成为冠状动脉瘘的首选检查方法［24-25］，虽然对于个别瘘口较小，受累冠状动脉不扩张的患者，超声诊断有一定难度，但对大多数病例都能明确检出受累冠状动脉，瘘口的位置及数目［26］，为临床手术提供了重要的术前信息和帮助。本文病例数相对较少，大样本病例的超声特征研究还有待进一步深入开展，相信随着彩色超声技术日新月异的发展，彩色多普勒超声心动图诊断冠状动脉瘘的准确率会大幅提高。

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