AWMF指南目录：耳鸣

余力生 编译

1 引言

耳鸣的诊疗现状是既缺乏关于耳鸣的病理生理机制基础研究，也没有特效治疗方法。由于发病人群众多，痛苦感强烈，目前的状况令人不满意。近年来基于各种不同的耳鸣学说假设，提出很多治疗建议，但是大多数都缺乏科学研究基础，所以某个学者报告的疗效往往出乎意料地高，但是缺乏可重复性。这样，给医生和患者带来很多困惑，很难制定标准的统一的治疗方案。由于治疗方法未经验证，很多患者还由此受到继发性医源性损伤，症状加重，从而拒绝接受进一步的可能有效的治疗。其中一个重要原因是缺乏标准化的诊断、治疗方法以及评估、检测手段。只有选择统一的判定标准才能比较各种不同治疗方法的效果，这个标准是进行临床对照研究最为重要的前提。该指南的目的是根据病程分为急性、亚急性和慢性耳鸣的目前诊断和治疗标准。

2 分类

根据产生机制、病变部位、病程以及耳鸣的伴随症状进行分类，不同的分类会对诊断和治疗产生影响，因此很重要。有如下分类：

2.1 根据发生机制可以分为主观性和客观性耳鸣。①客观性耳鸣：患者接收到体内在耳旁由自身的生理性声源发出的声音（如血管源性或肌源性）；②主观性耳鸣：在没有外界声源刺激的情况下出现的听觉通路上异常信号形成。

2.2 根据病变部位可分为外耳、中耳、内耳、听神经、中枢性耳鸣

2.3 根据病程可分为 ①急性耳鸣：病程在3个月以内；②亚急性耳鸣：病程在3个月～1年；③慢性耳鸣：病程在1年以上。

2.4 根据继发症状可分为代偿性和失代偿性耳鸣。①代偿性耳鸣：患者能感到耳鸣，但是能够很好耐受，没有出现继发症状，没有或只有轻微干扰，没有明显影响患者的生活质量；②失代偿性耳鸣：耳鸣对生活影响很大，并引起继发症状（恐惧、睡眠障碍、抑郁等），有很大干扰，生活质量明显受到影响。

2.5 耳鸣严重程度分级 抑郁和其他心理障碍也可能是耳鸣的原因。根据耳鸣对患者职业和生活影响程度的不同还可对耳鸣的严重程度进一步分级，可以有助于针对不同个体选择需要的治疗模式（Biesinger等，1998）。

1级：代偿性耳鸣，对生活没有干扰；2级：耳鸣主要在安静环境中出现，在紧张和生理心理压力大时感到烦躁；3级：耳鸣持续出现，影响职业和生活。可以出现情绪、认知和躯体障碍；4级：在私人空间完全失代偿。

3 诊断

耳鸣只是很多不同的原因引起的一种症状，除了耳源性，还要除外身体其他部位可能引起或者使耳鸣加重的因素。病因诊断是给患者提出建议和可能的治疗基础。考虑到医疗费用问题，有基本的诊断检查以及根据个体差异进行的检查。没有针对所有的患者都必须进行的检查模式，而是要根据病史采集情况和基本诊断考虑的方向，进行个体化的诊断检查。但是在很多情况下，很难做出明确诊断。

3.1 病史 病史采集是诊断的基础以及进一步检查的根据，同时要评估耳鸣的严重程度，以及是否出现继发症状。

以下的提问很重要：①您耳鸣多长时间了？（急性、亚急性、慢性？）②环境噪声能够盖住您的耳鸣吗？③有听力下降吗？④耳鸣跟听力下降是一起出现的吗？⑤在紧张、激动或心理压力大时，耳鸣会加重吗？⑥身体运动时对耳鸣有影响吗？⑦某个头位变化时耳鸣是否也会改变？⑧某种食物或者饮料对耳鸣有影响？⑨您有其他疾病吗（心血管系统、颈椎、代谢性疾病、下颌关节病变）？⑩所用药物；[11] 耳鸣让您心烦还是能够忍受？[12] 耳鸣会影响您的注意力吗？[13] 有睡眠障碍吗？是入睡障碍还是全程睡眠障碍？[14] 耳鸣影响您的生活质量吗？

3.2 必要的诊断 ①耳鼻喉科专科检查，包括鼓膜显微镜检查、鼻咽部内镜检查、咽鼓管功能检查等；②如有与脉搏同频的搏动性耳鸣，要听诊颈动脉以及外耳道；③纯音测听；④不适阈检查；⑤用窄带噪声确定耳鸣响度，用正弦音测定耳鸣频率特征；⑥用白噪声确定最小以及掩蔽水平，用Feldmann的方法，用正弦音和窄带噪声确定掩蔽曲线；⑦声导抗和镫骨肌反射，包括记录可能与呼吸或者脉搏同频的改变；⑧耳声发射；⑨听性脑干反应；⑩前庭功能检查包括冷热试验；[11] 颈椎检查，特别是功能障碍；[12]有针对性的咬合和下颌关节检查。

了解耳鸣的严重程度以及可能伴发的继发症状可以用一个简单的评分表，也可用可视性评分尺度量化耳鸣的主观响度和严重程度（见附件1），也可以在随访和治疗过程中一直使用。

所有的必须使用高响度的听力检查方法（声导抗、ABR、言语测听、阈上听力检查等），由于可能对内耳造成噪声性损伤，必须在耳鸣出现至少一周以后才能进行。

3.3 个别情况下需要补充进行的诊断检查 根据病史以及基本诊断情况，决定进一步的检查，既是医学需要，又要患者在经济上能够承受，以解释病因，并为建议和治疗提供帮助。

①下颌关节检查：有下颌关节系统症状时；②颅内外动脉多普勒超声检查：当有客观性耳鸣或椎基底动脉供血障碍，特别是转头时；③颞骨高分辨CT：除外耳源性病变，炎性病变或发育畸形；④颅脑MRI：当ABR 检查怀疑蜗后病变时，或者一侧全聋，有听中枢病变表现或者有其他颅神经病变表现时；⑤椎基底血管数字减影造影检查：有血管搏动性耳鸣时；⑥实验室检查：感染性血清学检查：支原体、HIV、梅毒等；免疫学检查：免疫球蛋白、风湿因子、组织特异性抗体等；脑脊液检查：提示有中枢系统感染性疾病时；物质代谢：血糖、血脂、肝脏酶、甲状腺激素等；⑦内科检查：考虑有心血管系统疾病、代谢性疾病或免疫性疾病时；⑧心理诊断：对于“耳鸣让您心烦吗”或者“耳鸣整天响，很烦”作出肯定回答者，有必要进行精神心理检查（如果几乎感觉不到耳鸣，只有在很安静的情况下才能感觉到耳鸣的，不必做）；对于慢性失代偿性耳鸣，对伴发的心理障碍进行判定非常重要。患者与耳鸣相关的伴发症状，很少是严重心理问题。心理诊断应该由对耳鸣的诊断和治疗有经验的心理医生进行，这种诊断在某些情况下可以加入心理治疗手段。

4 治疗

首先要进行病因治疗，另一方面要关注病程和耳鸣严重程度。对于客观性耳鸣，要仔细检查寻找并去除体内的生理性发声源。对于主观性耳鸣，病程和严重程度决定采取何种治疗手段，必须严格区分急性、亚急性、慢性耳鸣。急性耳鸣要尽可能完全去除耳鸣或者使之明显减轻，而慢性耳鸣很难达到这种效果。在接诊过程中一定要向患者仔细解释说明。要仔细询问可能使耳鸣发生变化的各种情况，主要目的是让患者最大限度达到适应，要向患者告知一些可以适应耳鸣的方法。

每项治疗的前提是在正确诊断的基础上向患者解释说明和提出建议。急性耳鸣尽早采取治疗是很重要的，所以对于急性耳鸣要边检查以明确诊断同时展开治疗。

4.1 急性耳鸣 要尽早开始治疗。以下是一些常用方法，可以单用或者联合使用。①改善血液流变学治疗，可以用血浆扩容药物或者改善微循环药物（如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、普鲁卡因、乙酮柯柯碱等），持续10天；②普鲁卡因剂量逐渐增加；③可的松：开始时采用大剂量冲击，比如500mg可的松每天1次，持续3天后迅速减量，持续10天；④对于颈椎源性耳鸣采用手法治疗。

如果单一治疗方法不能使耳鸣迅速消除，可以随后采用上述其他方法。高压氧治疗尚处于临床试用阶段，对于某些常规方法效果不好的，可以尝试。

4.2 亚急性耳鸣 在这个阶段，除了可以继续使用急性期采用的治疗方法，尽量去除耳鸣或者使耳鸣的音量降低外，主要是病因诊断以及针对伴随症状进行治疗。患者不知道耳鸣的时候该怎么办，可以出现恐惧感，担心会影响身体健康，此时详细地解释耳鸣产生的原因，并提出如何避免耳鸣加重非常重要。要告知患者，在日常生活中如何减轻耳鸣的影响，可以采用一些心理治疗方法，如生物反馈、自发训练、Jakobsen的肌肉松弛疗法等。

还可以采用以下方法：①佩戴助听器，如果同时伴有单侧听力下降的话；②使用耳鸣掩蔽器：对于可以进行掩蔽治疗的类型，有时要加上习服治疗；③利多卡因试验：如果证实对细胞膜有作用，可以使用Tocainid；④告知生活中需要注意的事项：如回避噪声和其他可能使耳鸣加重的情况；⑤颈椎病的手法治疗和运动操；⑥下颌关节矫正治疗；⑦其他治疗方法：如神经治疗、针灸治疗等，只有在上述详细地解释说明后才能试用，而且要告知患者，好转的机会甚微。重要的是告诉患者，一方面自己寻找病因，另一方面不要过度关注耳鸣，找到适应的方法。

4.3 慢性耳鸣 必须区分是代偿性耳鸣还是失代偿性耳鸣

4.3.1 代偿性耳鸣 进行了详尽的病因检查后，患者对耳鸣已经非常适应，让患者接受咨询建议（咨询建议的目的不是为了治疗，而是获得信任）。认为完全不需要治疗，当然是错误的，这会让患者灰心丧气，或者会对那些可靠性不大的治疗方法产生反感。重要的是，医生要告知患者耳鸣的预后、可能使耳鸣加重的因素以及耳鸣可能产生的影响等等，要让患者逐渐适应耳鸣，不影响日常的工作和生活。重要的是，要让患者知道随时可以从医生那里得到支持帮助，因此，咨询建议也是耳鸣的一个重要的、新的疗法，所以必须了解耳科知识的新进展，尽可能不用药物治疗。

4.3.2 失代偿性耳鸣 咨询和建议仍然头等重要。要引导患者不要认为耳鸣的治疗都是无效的，要让患者知道，最重要的是自己努力去习惯和适应耳鸣。个别情况下，在心理评估的基础上用各种不同的方法和策略进行心理治疗是很有意义的。下面一些方法有助于治疗失代偿性耳鸣：

①佩戴助听器和耳鸣掩蔽器；②耳鸣康复小组的形式，用放松疗法进行习惯训练；③习服治疗；④辅助睡眠；⑤用药物治疗恐惧感（Atosil或Tranquilizer）；⑥抗抑郁药物治疗（如Aponal10～50mg，每天三次，每次1片）；⑦每月一次的治疗方法如自主训练只作为多种多样的心理治疗之一。

很多患者需要有序的标准治疗。无论是门诊还是病房都要有相应的条件，可能一对一治疗，与小组治疗相结合，可以有针对性的发现患者的不同继发症状。耳鸣疗养没有获得有用的证据。耳鸣的程度越严重，越需要住院治疗，治疗的目的是减轻耳鸣造成的痛苦，重新参与职业或社会活动，要把失代偿性耳鸣转变成代偿性耳鸣。

耳鸣自助小组和德国耳鸣协会还会提供建议，耳鸣患者之间信息的交换是很重要的。

5 附件

附件1：耳鸣响度以及严重程度主观感觉可视评分表，即出示一条从0分到10分的线，0分表示没有耳鸣，10分表示最重的耳鸣，让患者自己标记自己耳鸣的程度。

附件2：治疗研究（略）

治疗研究目前不能令人满意。下面的建议有助于评估可能有效的治疗方案，改进治疗方法。只属于附件而不是指南。下列研究值得关注：①试验和临床病因研究；②解释病理生理过程；③探索评价主观耳鸣的客观诊断方法，包括单个病例的病理生理过程；④发明有针对性的治疗方法（耳－神经药物，仪器治疗，心理治疗）。

［本指南参考德国耳鼻咽喉头颈外科学会1997年制定的耳鸣指南（Ganzer 和Arnold 等1997），AWMF－Leitlinie”Tinnitus”in Hesse G：Tinnitus Georg Thieme Verlag 2008.196～201.］