良性阵发性位置性眩晕治疗方法分析＊

张祎 综述 刘博 审校

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常见的眩晕性疾病之一，是引起外周性眩晕的主要病因，约占17%～20%［1］。1921年首先由Barany［2］描述了BPPV 特征，主要表现为当头部运动到某一特定位置时诱发短暂性眩晕；1952年由Dix和Hallpike详细描述并为其命名［3］；1969年至1979年由Schucknecht［4］和Hall［5］等分别提出了嵴帽结石症和管石症的理论，此后随着对其病理生理的进一步认识而受到医师的广泛认可。在该理论基础上，针对导致耳石脱落的学说诞生了多种治疗方法，并随着治疗效果而逐渐得到广泛应用，但是由于具体治疗细节尚无规范化，因此在一些问题上引起了广泛的争议。近年来，随着国内对BPPV 的认识越来越深入，相关研究也逐渐增多，但多数研究还是以探讨手法复位的疗效为主，对某些引起争论的问题和治疗中的细节与难点问题没有深入的研究。本文针对这一现象，对国内外相关文献进行分析，以期为进一步深入研究BPPV 和规范化治疗提供科学依据。

1 手法复位治疗的有效性

如果从疾病自限性的角度出发分析BPPV 的预后，鉴于水平半规管的倾斜角度比较小，当头部自然活动和诊断体位检查会使耳石碎片很容易地回到前庭椭圆囊，因此其自限时间比后半规管BPPV 患者的自限时间短。随着对BPPV 的认识逐渐深入，Brandt和Daroff［6］在1980年首先报道用复位的方法治疗BPPV 取得成功；随后Semont［7］和Epley［8］先后报道了无创治疗BPPV 的两种方法，即Semont法（也称管石解脱法）和Epley 法（也称管石复位法）。这些方法是通过头位的改变使漂浮于半规管内淋巴液中的耳石回到前庭，Epley 耳石复位法是治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC－BPPV）最常用的方法，被推荐为治疗PC－BPPV 的一线疗法［9］，其显著优点是复位成功率高，一次复位成功率高于80%，可以显著缩短缓解症状所需的时间，使患者及时恢复社会劳动力，提高生活质量。如果选择Epley法效果不好则可以选择Semont法或Brandt－Daroff进行练习，这部分患者很可能是嵴帽结石症［10］。由于一些条件的限制，Radtke等［11］根据具体问题推出了一种改良Epley法，即当患者确诊为PC－BPPV 后，在医生指导下在家中进行自我练习。Roberts［12］2006 年提出了混合复位法，适用于髋部、背部病变致颈部过伸受限的患者，这种方法的成功率与大部分已知的耳石复位法相似，而且对于活动受限的患者更为舒适［13］。Lempert法是用来治疗水平半规管BPPV 的常用方法［14］，也叫Barbecue法，据Sekine［15］报道，基于半规管的解剖特点，水平半规管BPPV 临床发病率较低，同时具有较好的自愈倾向，这种自限性使Lempert法治疗水平半规管BPPV 的效果在一定程度上被掩盖。Testa［16］近来提出了改良的Gufoni法，临床应用和Lempert法有效率一致，该方法改善了半规管运动时壶腹内的湍流，使耳石物质远离总脚，使水平半规管BPPV 转成后半规管BPPV 的可能性减少，从而治疗效果比经典Gufoni法更为显效。

2 手术治疗BPPV 的选择性

一些患者经过反复多次的手法复位治疗，仍存在细小的耳石碎片持续刺激，引发频繁的眩晕发作，于是提出了用手术的方法治疗慢性顽固性BPPV。迄今为止有两种手术在临床上使用，分别是后壶腹神经切除术和后半规管闭塞术。Gacek［17］于1974年首先提出后壶腹神经切除术的概念，此手术的BPPV 完全缓解率可达到75%～96%［18］，但是前庭功能降低的患者，发生BPPV 的几率从术前的14%上升为术后41%［19］，并且出现了可能由于手术而导致的并发症——感音神经性聋，其出现的概率比较高，达3.7%～41%［18］。Parnes和McClure［20］于1990年提出了后半规管闭塞术，其优点是成功率高，BPPV 完全缓解率达97%［18］，而引起听力损失的风险小。时至今日，后半规管闭塞术并没有得到学界一致的认同，后壶腹神经切除术也仅由Gracek报道，并有被后半规管闭塞术和Epley等手法复位所代替的趋势。总之，外科手术治疗仅适用于罕见的难治性BPPV 病例［18］。

3 体位限制的争议性

随着手法复位的广泛应用，为了保持患者处于正确的头位，体位限制的概念悄然而生。目前临床上尚没有充足的证据表明手法复位后的体位限制对治疗BPPV 有更好的效果，也没有足够证据推荐耳石复位后的患者使用体位限制［9］。Cakir等［21］于2006年研究发现，体位限制能够加强管石复位治疗后半规管BPPV 的效果，又引起了更多的争议。而Casqueiro等［22］通过对后半规管BPPV 患者进行对照研究发现，限制体位病例组手法复位治疗BPPV的一次成功率为80.2%，未限制体位的病例组一次成功率为72.3%，两组复发率分别为2.3%和3.1%，差异无统计学意义。因此认为Epley复位治疗的有效率并不因限制体位而提高，对于后半规管BPPV 患者不推荐复位后限制体位。这与Marciano与Marcelli早在2002年的研究结果相似［23］。

近年，关于耳石复位后是否需要体位限制的研究依然活跃，在Devaiah［24］于2010年发表的一篇文章中提到，复位后的体位限制对疗效没有作用，但是复位后佩戴软式颈围似乎比体位限制有效，但是在这个研究报告中的试验数据没有统计学意义，他认为还需要进行大宗病例研究以证实其结论的可靠性。虽然头高卧位、避免剧烈头部运动和避免向患侧卧位并不能很显著地提高疗效，但是更多的患者仍然认为复位后的体位限制确实能够帮助其快速改善症状。患者为避免体验眩晕而尽量避免诱发眩晕的头位，因此尽管这些患者被要求自由活动，他们仍可能会下意识地限制其自身活动，这或许是导致多数研究中是否限制体位对耳石复位效果没有统计学差异的一个原因。复位后体位限制可能在单次耳石复位患者比多次耳石复位的患者对缓解病情有更大的帮助［25］。

4 药物治疗BPPV 的合理性

从BPPV 的发病机制角度分析可以认为这是一种自限性疾病，其症状的出现与耳石碎片的脱落流动、刺激内淋巴导致眩晕有关。众多观点认为：手法复位是对因治疗，常用耳石复位法使脱落的耳石回归原处，不需要再加用药物，即药物治疗并非必须的治疗措施。Salvinelli等［26］对一组BPPV 患者进行了六个月的随访，比较了手法复位、盐酸氟桂利嗪、不进行复位治疗三者的症状缓解率，分别是94.2%、57.7%和34.6%，手法复位效果最佳。手法复位可以显著提高患者的生活质量。

但是，由于眩晕症状的出现可能同时伴有很多潜在的病因，临床使用药物的目的是减轻旋转感及伴发的恶心呕吐等症状，在急性发作期主要选用前庭抑制剂［9］。Fife等［27］比较了劳拉西泮、地西泮和安慰剂对BPPV 治疗后4周的疗效，没有发现差异。目前尚无明确的证据证明前庭抑制剂可以作为BPPV 的基础治疗或者可以作为手法复位的替代治疗［9］。Mitka［28］不倡导使用药物如氮卓类、安定等，认为目前尚缺少使用这些药物的效果的证据，也不赞同外科手术治疗，认为目前这方面的研究样本量很小，且采用的非盲法和回顾性研究可信度不高。Konnur［29］认为在急性期应用药物对于缓解症状可以得到令人满意的效果，但是可能会潜在地影响中枢的前庭代偿能力。美国耳鼻咽喉头颈外科学会的BPPV 诊疗指南［9］中对BPPV 的处理不推荐使用前庭抑制剂，除非患者伴有十分严重的恶心、呕吐等症状或者复位后症状加重。目前，除了病因明确的继发性BPPV 及有其他伴随疾病的患者需同时使用药物治疗外，单纯的原发性BPPV 是否使用辅助药物治疗仍存在广泛的争议，具体细节尚无规范化的研究结论。

5 乳突振动在BPPV 复位治疗中的应用

理论上耳石复位法就是使脱落的耳石回归到前庭内，目前乳突振动和体位限制同样不推荐于一线使用。在乳突震荡器应用于BPPV 复位治疗的早期，较早的一项研究认为乳突振动可以提高疗效，可能与样本量较小有关，因参加研究的两组患者只有37例［30］。此后Motamed等［31］经过临床比较研究发现震荡器的应用并不能改善BPPV 的疗效。最近几年国内外对于乳突振动的相关研究有限。

6 360°多轴耳石复位系统的应用

近几年，国内外相继研发了耳石复位仪器，该设备早期由人工操作，后期研制出全自动电脑控制的360°多轴操作系统。Li［32］和单希征等［33］报道应用该类设备治疗BPPV 取得了良好的疗效，认为此种方法弥补了传统手法复位的缺陷，旋转角度准确，避免了颈部和躯体的牵拉扭转，为不能承受传统手法复位的患者带来了福音。但360°多轴耳石复位系统还是一个新兴事物，对其经济性、有效性和耐受性还有待进一步研究和验证。

随着医学的快速发展，临床医师对BPPV 的认识正在逐步加深，但目前仍存在以上诸多尚待研究解决的问题。国内临床医师对于BPPV 的诊治水平参差不齐，很多治疗中的细节问题目前也尚未取得肯定的结论，还需要进行更深入的多中心大宗病例研究。

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