良性阵发性位置性眩晕诊治中相关问题的探讨

蒋子栋

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是常见的外周性前庭疾病，在耳鼻咽喉科相关眩晕疾病中占首位，其后依次为梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)、前庭神经炎。对于BPPV的认识，大多临床医生甚至患者都有类似的过程，即“误诊—确诊—泛化”。由于临床表现类似，加之对BPPV认识不足，容易将BPPV的患者误诊为颈椎病、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、甚至MD，导致患者辗转于耳鼻咽喉科、骨科和神经内科之间。随着对BPPV临床特点的深入了解和科普宣教的临床推广，患者对自身症状的描述以及医生的临床诊断日趋准确，大多数BPPV患者通过前庭康复治疗，即比较简单、方便的手法复位治疗后恢复。然而，临床上将与患者位置改变相关的眩晕共称为位置性眩晕，其包括中枢性和外周性，BPPV只是外周性、位置性眩晕的一种；部分BPPV并非以单一疾病出现，有的合并其它疾病，或发生于其它内耳疾病的病程中，如果对该疾病的认识不足容易出现BPPV诊治的泛化，如将颈椎病、TIA、MD、甚至颅脑、颅底中枢性病变引起的位置性眩晕误诊为BPPV。因此，关注和探讨在BPPV诊疗中的相关问题，有助于推动BPPV诊治向标准化、规范化和专业化方向发展。

在临床实践中，医生会遇到类似典型BPPV的患者，患者有典型的病史和症状描述，进行位置诱发试验检查没有发现典型的眼震，尝试手法复位治疗后有效，尤其用同一种手法复位的方法可以消除大多位置性眩晕的症状更使医生“困惑”，一度曾经被认为是“暗示”治疗。2001年，Tirelli[1]首先对无诱发眼震的BPPV与有诱发眼震的BPPV患者进行临床对比研究，证实不典型BPPV患者群存在，其诊断和治疗与典型BPPV患者无显著差别。2002年，Haynes等[2]首先提出主观性BPPV的概念，他们将出现BPPV典型症状、可诱发出典型眼震、手法复位效果好的患者称为客观性BPPV(objective benign paroxysmal positional vertigo，oBPPV)，将出现BPPV典型症状、诱发试验眼震阴性、手法复位效果好的患者称为主观性BPPV(sbjective benign paroxysmal positional vertigo，sBPPV)。2007年以来，国内医生开始关注sBPPV，庄建华等[3]对sBPPV的临床表现和治疗进行了探讨。2012年，Dimitrios等[4]对sBPPV的最新研究报告引发大家新的思考。sBPPV的概念是：患者出现与头位变化相关的旋转性眩晕，医生进行位置诱发试验检查未出现相关眼震，手法复位治疗有效；其诊断标准[1～4]包括：①患者出现因头位改变而诱发短暂眩晕发作，部分伴有恶心、呕吐等植物神经症状；②位置性眩晕症状持续时间至少1月，无自限趋势；③Dix-Hallpike 试验和roll test试验可诱发出眩晕发作而未见眼震；④对应的手法复位治疗有效，治疗后患者位置性眩晕症状消失；⑤排除其它相关疾病。对于sBPPV 的概念一直存在争议，2006年，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会在制订《良性阵发性位置性眩晕诊断依据和疗效评估》[5]时，围绕sBPPV进行了讨论但并未纳入指南；2008年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会制订的《良性阵发性位置性眩晕临床指南》[6]中不提倡“sBPPV”的诊断名称。因为尽管耳石学说已被大家接受，BPPV确切的发病机制仍在探讨之中，目前临床手段只是虚拟，没有能够客观的显现耳石脱落如何引发眩晕和眼震、手法治疗如何使耳石回位致眼震和眩晕消失的过程；位置试验中诱发眼震的特点和方向是判断耳石可能脱落的确切部位及在单耳还是双耳、是在单个半规管或多个半规管，从而选择正确复位方法以及判断疗效的相对客观的依据，sBPPV的概念和诊断标准却缺失了这唯一相对客观的内容，并且其概念在国内、外有关BPPV指南中缺失，使医生的判断更具有自身的主观因素，临床诊治更具风险和挑战。

推测sBPPV的原因可能为：①脱落的耳石为过于微小的碳酸钙结晶黏附于壶腹或漂浮于相应的半规管中，位置改变引起眩晕、呕吐的症状却不足以诱发眼震；②水平半规管耳石导致老年患者慢性头晕；③散落在半规管中没有完全吸收的耳石，由于数量较少，位置改变刺激毛细胞引起其兴奋程度可引起眩晕、呕吐的症状却不足诱发眼震。BPPV出现眼震假阴性的原因可能为：①眼震持续时间过短，无法观察到；②受眼震的疲劳性影响；③部分患者急性眩晕发作使用前庭抑制药物，前庭兴奋性降低，眼震变为纤细或消失；④检查手段的水平和条件的限制，如一些纤细眼震仅靠裸眼观察不到，Frenzel眼镜和VNG观察优于裸眼观察，但受固视抑制的影响；⑤检查结果受患者配合以及检查医生自身水平、经验的影响，后者可以明显提高眼震的检出率；⑥耳石异位等。位置性眩晕出现眼震假阴性可能会导致将一些早期、症状不典型的中枢性位置性眩晕的患者误诊为sBPPV。一些学者提出典型BPPV和非典型BPPV的概念，似乎比oBPPV 和sBPPV更合适，给临床诊治留有更大的思考空间和修正余地。此外，精神因素在BPPV诊治过程中的影响不能忽视。随着眼震检查和记录手段的进步，尤其是能够克服固视抑制的VNG的开发，使BPPV的临床诊断必然会为多些客观证据少些主观判断。

在国内外的BPPV诊治指南中未提及药物在BPPV治疗中的作用，尤其针对原发性BPPV的药物治疗尚存在争论。不支持对BPPV患者用药的学者认为：①BPPV的发病机制不明，被大家广泛接受的是嵴顶结石症学说和管结石症学说，手法复位治疗针对其发病机制，是国内外BPPV治疗指南中推荐的方法，其简单、方便、价廉，治疗效果好、有效率高，方便患者并便于临床推广，尤其适合中国国情；②目前没有文献支持某种药物的疗效可以替代手法复位治疗；③虽然手法复位治疗有一定的有效率，康复治疗后有一定的复发率，可以尝试多次手法复位并可降低复发率；④BPPV是自限性疾病，大部分患者位置性眩晕的症状可自然缓解，Imai等[7]学者观察108例确诊为BPPV却不进行手法复位治疗的患者，发现首次发作到自然缓解的时间，后半规管BPPV约39天，水平半规管BPPV约16天。支持对BPPV患者用药的学者认为：①尽管BPPV病因不明，临床将其分为特发性BPPV和继发性BPPV，前者占50%～70%，后者占30%～50%。继发BPPV中，头部外伤占7%～17%，前庭神经炎占15%，MD占5%，偏头痛占<5%，内耳手术<1%，可能与内耳微循环缺血和半规管偏瘫有关，药物辅助治疗改善内耳供血和前庭功能，有利于疾病康复。当明确BPPV合并其他疾病，如偏头痛、MD、突聋等时应该给予药物治疗，长期随访显示药物可降低复发率；②BPPV合并前庭功能低下，耳石症状消除与前庭功能恢复不同步，可能是治疗后患者位置性眩晕症状消失但仍有头昏、不稳等残余症状的原因，一些药物改善前庭功能同时配合功能锻炼有助于患者完全康复；③BPPV患者常伴有紧张、焦虑，有些患者伴有恶心、呕吐，进行康复治疗时，除必要的心理辅导外，一些安神、止吐药有助于减少患者不适反应；④不能接受手法复位的患者，如伴严重颈椎病者可以给予药物治疗，当医生手法复位技能欠缺时可以先给予药物治疗。

在国内外的BPPV诊治指南中，也未提及前庭功能检查，认为在BPPV诊疗中前庭功能检查为过度检查。临床实践中，患者位置诱发试验阳性确诊为BPPV后，即可采用对应的方法进行康复治疗。但BPPV的诊治过程中会遇到很多复杂病情，如：①BPPV只是位置性眩晕中的一种，有时需要与中枢性病变鉴别；②耳石脱落可以在单侧或双侧、可能影响一个或多个半规管；③BPPV患者可能不以单一一种眩晕疾病出现，还可能出现在其它内耳疾病如MD、突发性聋等疾病的病程中的某个时期；④BPPV多次复位治疗效果差，反复复发被拟诊为顽固性BPPV者需要进一步明确原因；⑤BPPV手法治疗后仍有残余症状，考虑与少量耳石没有回位或BPPV本身伴有前庭功能障碍恢复不同步有关；⑥合并其它全身疾病，如糖尿病、高血压、高血脂等有可能影响前庭功能，前庭功能检查仍然必要。面对sBPPV或非典型BPPV，前庭功能检查，尤其仪器检查时对眼震的客观记录和分析可提供更多的客观信息，为临床诊治提供更多帮助。近年来，前庭功能检查在眩晕领域的开发和应用有了飞速发展，如前庭自旋转试验(vestibular autorotation test,VAT)不仅可以判断水平半规管功能，还可以评价垂直半规管功能，火线技术应用于VNG可以捕捉更精细的眼球运动，火线红外转椅VNG系统和无线目镜等即将应用于临床，以推动BPPV临床诊治向前发展[8]。

1 Tirelli G, D'Orlando E, Giacomarra V, et al. Benign positional vertigo without detectable nystagmus [J]. Laryngoscope,2001, 111:1 053.

2 Haynes DS, Resser JR, Labadie RF, et al. Treatment of benign positional vertigo using the Semont maneuver : efficacy in patients presenting without nystagmus [J]. Laryngoscope,2002, 112:796.

3 庄建华,黄坚,赵忠新. 主观性良性阵发性位置性眩晕的临床表现和治疗 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007,42: 177.

4 Dimitrios G, Balatsouras MD, Stavros G, et al. Subjective benign paroxysmal positional vertigo [J]. Otol Head and Neck Surg, 2012，146: 98.

5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估 (2006年,贵阳)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42:163.

6 Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. American academy of otolaryngology-head, neck surgery foundation:clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 139(Suppl 4):47.

7 Imai T, Ito M, Takeda N,et al. Natural course of the remission of vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo[J]. Neurology,2005,64:920.

8 蒋子栋．应重视前庭检查在眩晕疾病诊断中的作用[J]．中华医学杂志，2011，91：3 241.