良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗的纵深认识

吴子明

良性阵发性位置性眩晕(benign paroysmal positional vertigo,BPPV)作为临床最常见的眩晕症，近年来得到广泛关注,临床诊治水平也得到了很大提升。目前，这一疾病的临床诊断和治疗研究应该向纵深发展，下面的一些问题和关键点是应该给予关注的。

1经典的发病机制有二：管结石症学说和嵴顶结石症学说，这两个学说几乎可以解释BPPV临床的主要症状。但有些患者在耳石复位后还可以有不稳感等，而检查时可以看不到眼震，这一问题的解释可能与耳石在前庭内有关，虽然不能诱发眼震，但可以有前庭症状。因此，在BPPV这一疾病的发病机制中，前庭结石也是一个可能的选项，针对这一机制也应有对应的临床处理策略。

2作为BPPV诊断的金标准——体位试验，有几点也是应该强调的。首先，应该注意双侧评价，以往可能重点关注一侧，而对侧往往视为没有耳石存在，这种思维定式可能会导致双侧或多个半规管累及后误诊或漏诊的发生，因此，在评价时，应该常规分别评价左、右侧。此外，如果第一次检查为阴性结果，是否应该重复检查？答案是肯定的，有研究发现，第一次检查阴性后，第二次仍可能有阳性结果，所以，体位试验为阴性结果时至少应检查2次，原因是耳石在半规管内的不同位置可以影响潜伏期等眼震参数，第一次不明显，第二次也可出现明显的眼震和眩晕。

3关于难治性BPPV：难治性BPPV是指BPPV发生后经过3个月治疗仍然反复发作，但实际工作中对于这一情况诊断标准要宽一些，一般病程超过2周基本上就列入难治之列。难治性BPPV归纳起来有下述情况：①继发性BPPV，尤其是在前庭神经元炎后并发的BPPV(突发性聋并发的BPPV一般不难治)；②水平半规管BPPV的背地性水平眼震类型，其治疗难度高于向地性眼震的类型；③上半规管BPPV有时诊断有难度，耳石手法复位的次数可能也要多于其他类型的BPPV；④多个半规管受累是难治的另一可能原因，究其原因可能是评价不全面，忽略了并存的其他半规管内的耳石。

4多个半规管受累在诊断时需要仔细分析，因为一些情况下，多个半规管受累时的眼震产生叠加效应也是正确诊断的前提。鉴于此，在诊治中可使用辅助设备进行眼震记录，以备检查结束后回放分析。

5如果BPPV复位后症状迁延，应关注下列问题并进行积极干预：①BPPV并发前庭系统的其他疾病，如突发性聋、前庭神经炎、梅尼埃病或多个半规管受累及；②BPPV并发前庭系统外的疾病，如后颅窝肿瘤；③精神心理评价与干预；④前庭康复的应用，尤其是对前庭损伤明确的患者。