复发性多软骨炎10例临床分析

王晓梅，魏 蔚，巩 路

（天津医科大学总医院感染/风湿免疫科，天津300052）

复发性多软骨炎（relapsing polychondritis, RP）是一种少见的、病因不明的、多系统受累的自身免疫性疾病。可累及耳、鼻、咽喉、眼、关节、气管及支气管等部位，表现为全身多部位软骨及组织反复非感染性炎症。合并呼吸道受累者常预后不佳。其临床表现复杂且早期表现常不典型，容易导致漏诊误诊。本文回顾性分析我科2004-2011年收治的10例复发性多软骨炎临床病例资料，以提高对该病的认识，探讨其诊断和治疗。

1 资料及方法

1.1 临床资料 10例复发性多软骨炎患者，男8例、女2例，男女比例4∶1。发病年龄20～78岁，平均年龄49岁。病史最长10年，最短1个月，平均2年6个月。1例于我科住院前5个月曾收治于呼吸科（未确诊），1例于入院前4年已行气管切开并置套管，1例反复两次于我科住院治疗。10例患者中呼吸道受累者7例（70%）。

1.1.1 主要临床表现

1.1.1.1 首发症状：耳廓肿痛或塌陷8例，鼻肿痛或鼻梁塌陷4例，眼炎6例，多关节疼痛6例，发热3例，咳嗽、咳痰、声嘶、喘息等呼吸道症状3例，皮疹3例。

1.1.1.2 累及部位及表现：10例R P患者病程中均出现耳、鼻、喉、眼、关节或呼吸道等部位的受累表现。其中耳部受累8例（80%），表现为反复发作性双耳廓或双耳廓交替性红肿、触痛，1例耳廓塌陷，且8例耳部受累患者中1例内耳受累而表现为听力下降；鼻部受累7例（70%），表现为外鼻红肿压痛，后期鼻梁塌陷呈鞍鼻畸形，其中1例合并慢性鼻窦炎；喉、气管、支气管受累7例（70%），表现为咳嗽、咳痰、声嘶、胸闷、憋气、喘息、刺激性干咳、吸气性呼吸困难等；眼部受累7例（70%），表现为结膜巩膜充血、视力下降、眼压升高，其中1例眼科诊断为“巩膜炎”，1例曾诊断为“眼眶炎”，1例于发病时出现单眼异常流液；关节受累6例（60%），表现为全身大小多关节游走性疼痛或膝踝等大关节疼痛，但关节无明显红肿及变形；皮疹3例（30%），1例表现为四肢、躯干散在点状红色丘疹，高于皮面，压之不褪色，2例表现为双下肢暗紫色片状皮疹；其他伴发症状包括1例游走性肌肉疼痛，1例左侧面部疼痛伴感觉异常，1例头晕、行走不稳。

1.1.2 辅助检查项目

1.1.2.1 实验室检查：10例患者均行血常规、血沉、C反应蛋白检查以及包括免疫球蛋白A、G、M、E，补体C 3、C 4,循环免疫复合物(C I C),抗核抗体，抗双链D N A抗体，抗S m抗体，抗核R N P抗体，抗S S A抗体，抗S S B抗体，S c l-70抗体，J o-1抗体，类风湿因子，抗心磷脂抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等的免疫学及自身抗体检查。

1.1.2.2 肺功能、胸部C T、支气管镜、喉镜检查：肺功能检查包括用力肺活量（FVC）、1秒钟用力呼气量（FEV 1）、最大呼气峰流速（PEF）、中期用力呼气流速（MMEF25-75）、1秒率（FEV 1/FVC）。胸部C T表现包括气管和支气管狭窄/变形、气管或中央支气管壁增厚等。支气管镜表现包括黏膜肥厚、气管环消失、气管塌陷、气道狭窄等。喉镜表现包括声带水肿、声门下环状软骨处狭窄、环状软骨塌陷等。

1.2 治疗方法 选用激素及免疫抑制剂治疗，1例呼吸困难患者于入院前行气管切开并置套管治疗。

1.3 诊断标准 Damiani及Levine[1]诊断标准：（1）双耳复发性软骨炎。（2）非侵蚀性多关节炎。（3）鼻软骨炎。（4）眼部炎症[包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、表层巩膜炎和（或）葡萄膜炎]。（5）侵及喉和（或)气管软骨的呼吸道软骨炎。（6）耳蜗和（或）前庭受损，表现为感觉神经性听力损失、耳鸣和（或）眩晕。符合以下其中的1项即可诊断为R P：①满足上述6项中的3项或更多；②至少有上述1项阳性，另有组织学的证实（软骨活检）；③有2处或更多处不同解剖部位的软骨炎，对糖皮质激素（简称激素）或氨苯砜治疗有效。本组10例R P患者均符合上述诊断标准。

2 结果

2.1 实验室检查结果 血沉加快8例、白细胞升高5例、贫血2例、血小板升高3例、C反应蛋白升高7例。免疫及自身抗体检查中I g G升高2例、I g A升高1例、C I C升高3例、R F升高2例、补体降低2例。2.2肺功能、胸部CT、支气管镜、喉镜检查结果 合并呼吸道受累的7例患者中，5例行肺功能检查：5例均提示阻塞性通气功能障碍，其中3例提示重度阻塞；通气功能指标FEV1、FEV1/FVC、PEF以及MMEF25-75较正常参考值均明显下降。7例行胸部C T检查：其中气道狭窄2例，气管壁增厚4例，气管变形1例；另外肺不张1例，肺间质病变2例，肺气肿2例，肺大泡1例，正常1例。4例行支气管镜检查：其中主气管及左（右）主支气管黏膜肥厚3例，气管环消失2例，气道狭窄2例；3例患者行支气管黏膜活检病理，其中2例提示慢性炎症，1例提示慢性炎症伴间质纤维组织增生及局部支气管黏膜上皮增生。5例喉部受累者中3例行喉镜和（或）喉部C T检查：1例喉镜提示环状软骨处狭窄，鼻窦部软骨下陷；1例喉部C T提示声门下腔局限性狭窄，气道壁多发钙化，环状软骨欠规整；1例喉部C T未见异常。

2.3 误诊情况 1例以耳廓肿痛为首发症状的患者入院前曾被诊断为“耳瘘”，并接受手术治疗。1例以发热、咳嗽、喘息为首发症状者曾于入院前4月于外院诊断为“支气管哮喘”，后就诊于我院呼吸科，出院诊断为肺炎、复发性多软骨炎？5个月后再次因咳嗽、喘憋、声嘶于我科住院，最终确诊为复发性多软骨炎。1例以呼吸道症状及耳部肿痛表现发病的患者，于入院前曾被分别误诊为“慢性支气管炎、支气管扩张”以及“右耳廓丹毒、蜂窝织炎”。1例以双下肢皮疹起病，后出现耳部肿痛的患者也曾被诊断为“双下肢丹毒”，接受抗感染治疗。

2.4 并发疾病 3例患者并发肺部感染，1例合并中度贫血。

2.5 治疗效果 单用糖皮质激素治疗4例；糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗6例，其中免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、爱若华；合并呼吸道感染者予抗菌药物治疗。1例患者于入院前行气管切开并置套管，呼吸困难症状缓解。全部患者的症状较治疗前均有不同程度的改善。

2.6 随访结果 10例患者中6例随访至今，其中最长随访5年；失访4例。随访的6例患者均于门诊复查血沉、C反应蛋白等炎性指标以及免疫和自身抗体检查；呼吸道受累者以及存在呼吸道症状者均行胸部C T及肺功能检查，到目前为止6例患者病情处于稳定期。

3 讨论

复发性多软骨炎是一种反复发作的、慢性进行性且累及全身多系统的自身免疫性疾病。R P的病因和发病机制尚不明确。本病无种族、性别、年龄的差异，但以40～60岁多发。本组研究资料中发病年龄在20～78岁，男性占多数。R P可并发其他多种疾病，常见的有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性血管炎、干燥综合征、桥本甲状腺炎、炎症性肠病、骨髓增生不良综合征等[2]，本研究中患者未见合并其他自身免疫性疾病。

根据本组病例的资料，结合文献报道可以看出，R P临床表现复杂多样，可隐匿起病，也可骤发或急剧加重[3]。男性患者以眼、耳受累更常见，女性则以鞍鼻和声门破坏多见。据统计，受累部位中外耳为90%，内耳为50%，鼻为60%，眼部为50%，关节为76%，喉、气管、支气管为70%，还可累及心脏、皮肤、肝、肾、脑等部位[4]。本研究中耳部受累占80%，鼻部受累占70%，眼部受累占70%，关节受累占60%，喉气管支气管受累占70%，各部位受累的比例以及临床表现均与文献报道基本一致。

目前还没有特异性的血清学标志物，大多数急性期或活动期常表现为C R P及E S R显著升高。肺功能检查可以敏感地检测出早期呼吸道受累的R P患者，主要表现为不可逆性的阻塞性通气功能障碍，一些早期患者肺功能可呈可逆性通气功能障碍，吸入支气管舒张剂后通气功能明显改善，此时很容易误诊为支气管哮喘，但是很快通气功能障碍变为不可逆性，并进行性加重[5]。胸部C T可以很好地检测到气道内径和气道壁的变化，对于发现R P患者早期呼吸道受累时的气道狭窄、管壁增厚、气管塌陷是一项有价值的检查[6]。支气管镜检查可直观地观察到气管支气管黏膜炎症、软骨环和气道狭窄的情况，对于诊断R P有一定意义。此外，支气管内超声检查，对于某些累及气道的疾病的鉴别也有帮助[7]。

据文献报道，就诊时有14%～38%的R P患者有呼吸道受累，而在整个病程中出现呼吸道受累者约为48%～67%[5]。本研究中合并呼吸道受累者7例，以呼吸道症状为首发表现者3例。7例患者中2例于确诊前分别被误诊为支气管哮喘和慢性支气管炎、支气管扩张。7例患者全部行胸部C T检查，5例行肺功能检查，4例行支气管镜检查，其中的3例呼吸道受累已提示气道狭窄和重度阻塞，另1例累及喉气管出现呼吸困难者已于外院行气管切开处理。因此及早对是否存在呼吸道受累进行评价并早期干预非常重要。肺功能测定、胸部C T或纤维支气管镜检查等对早期呼吸道受累均有较高的敏感性[8]。建议对全部R P患者均应行胸部C T及肺功能检查。

R P诊断多数依赖于疾病的临床表现，依据Damiani及Levine诊断标准，诊断并不困难，但因部分临床医生对本病缺乏认识，多数病例均存在漏诊或误诊，同时本病可累及全身多系统，临床表现多样，也需要与感染性软骨炎、丹毒、韦氏肉芽肿、淀粉样变、系统性红斑狼疮、哮喘及由于其他原因引起的鞍鼻等多种疾病相鉴别。

R P至今仍无根治性的治疗方法，以药物治疗为主，其中以糖皮质激素应用最多；对激素治疗无效或者无法耐受者，特别是眼部、肺、心血管系统受累或伴有系统性血管炎时常需加用免疫抑制剂。可供选择的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、羟氯喹以及新型免疫抑制剂如来氟米特和霉酚酸酯。本研究中10例患者均接受了糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，本组全部患者的症状经治疗均有不同程度的改善。生物制剂作为二线治疗药物，近年来应用逐渐增多。国外报道白介素-6受体单抗治疗难治性R P取得良好效果[9]。Ratzinger等[10]应用利妥昔单抗（美罗华）治疗1例R P的患者并获得持续的疗效。但各家报道疗效不一，其应用价值有待进一步研究。当气道受累严重，出现急性呼吸困难甚至窒息时，需急诊行气管切开；而对于气管及主支气管狭窄和（或）软化，气道内支架植入可显著改善气道阻塞症状，是目前较为有效的治疗手段，但其术后并发症较高[11]，需权衡利弊。

综上所述，应提高临床医生对该病的认识，熟悉其临床表现，掌握检查手段和诊断标准，早诊断早治疗，在一定程度上可延缓疾病进展，从而延长患者的生存期。

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