惠州市主要医疗机构败血症病原菌分布及耐药谱调查

林定忠，苏兰妹，黎泳成，邱小严，刘镇元（.广东省惠州市惠阳区人民医院 56；.广东省惠州市惠阳区疾控中心 56；.广东省惠州仲恺高新区沥林镇卫生院 5605）

败血症是致病菌或条件致病菌进入血循环并在其中生长繁殖、产生内外毒素、并引起全身炎症反应的综合征，病情进展迅速，死亡率高。血培养阳性是诊断败血症的金标准。快速诊断是控制感染、降低病死率的关键。为了解败血症病原菌的分布及对常用抗生素的耐药情况，对惠州市主要医疗机构送检的血培养结果进行了回顾性统计分析，为临床治疗败血症、合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 标本来源 选择2011年8月至2012年8月惠州市主要医疗机构送检的血培养标本8 674份。

1.2 仪器与设备 血培养使用美国产Versa TREK培养仪及其配套的培养瓶，细菌鉴定使用法国生物梅里埃ATB Expression产品。

1.3 标本采集 用“双侧双瓶”方法抽取静脉血作血培养，婴幼儿1～2mL，成人3～5mL。对仪器提示阳性者，无菌操作抽取培养液立即转种血、巧克力、麦康凯平板，置35℃孵育18～24h，同时涂片革兰染色镜检，并将镜检结果通知临床医生，作为初级报告，分离鉴定后发出最终报告。

1.4 药敏实验 采用K－B法，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的检测M－H琼脂加2%NaCl，制成4mm厚平板，贴30微克／片的头孢西丁（FOX），35℃，24h。FOX的抑菌环直径小于或等于24mm判断为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）；≤19mm判断为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）表型确认试验，参考文献[1]：头孢噻肟／头孢噻肟＋棒酸、头孢他啶／头孢他啶＋棒酸，任何一组抑菌环直径相差大于或等于5mm为ESBLs阳性。D－试验（克林霉素诱导耐药试验）参考文献[2]进行。

1.5 质量控制 大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923，购自广东省临床检验中心。

1.6 统计学方法 实验数据由WHO细菌耐药监测网提供的WHONET5.5软件进行分析。

2 结 果

2.1 病原菌分布情况 共送检血培养标本8 674份，分离培养病原菌1 040株，分离率为12.0%。其中，革兰阳性球菌605株（58.2%）、革兰阴性杆菌310株（29.8%）、念珠菌属65株（6.3%），其他菌株60（5.7%）。在分离菌株中前5位依次为凝固酶阴性葡萄球菌290株（47.9%）、肠球菌属121株（20.0%）、大肠埃希菌112株（36.1%）、金黄色葡萄球菌106株（17.5%）、肺炎克雷伯菌81株（26.1%），具体数据见表1。

表1 败血症病原菌分布

续表1 败血症病原菌分布

2.2 ESBLs检出率产ESBLs－大肠埃希菌36.6%（41／112）；肺炎克雷伯菌30.9%（25／81）。

2.3 D－试验阳性率 金黄色葡萄球菌29.2%（31／106），凝固酶阴性葡萄球菌36.6%（106／290）。

2.4 主要病原菌对常用抗菌药的耐药率 见表2。

表2 主要病原菌对常用抗菌药的耐药率（%）

3 讨 论

临床微生物实验室最重要的任务之一是分离和鉴定败血症的病原菌并进行抗菌药物敏感试验。对血培养中分离出的病原菌进行药敏试验有重要意义，可以为败血症治疗提供有价值的参考资料，有助于制订经验治疗方案。败血症能导致严重的全身感染，病死率很高，血培养是确诊败血症的主要依据。临床上很多败血症患者血液中细菌数量很低，特别是早期或抗生素治疗后，血中含菌量通常低于1cfu／mL，因此不易检出。如何提高血培养细菌阳性检出率，快速、准确地作出病原学诊断，一直是临床微生物实验室研究的重要课题。败血症致病菌种类可因不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能、感染场所及不同地区有一定差别。由于广谱抗生素在临床上的广泛使用，细菌耐药性日趋严重，给败血症的治疗带来困难，耐药菌株的增加及耐药谱的改变，使得临床医生的经验用药已不能满足预防败血症的需要。本次调查显示：惠州市主要医疗机构败血症病原菌以革兰阳性球菌为主，与文献[3－4]报道一致，凝固酶阴性葡萄球菌占47.9%，排第1位，主要分离自儿科病房。凝固酶阴性葡萄球菌大多是条件致病菌，表皮葡萄球菌是代表菌株，栖居于人体皮肤、物体表面、空气等，也是最常见的血培养污染菌，临床上要引起重视，注意鉴别[5－6]。凝固酶阴性葡萄球菌分离率上升可能与广谱头孢菌素的大量使用及小儿机体抵抗力较低有关[7]。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药问题主要表现为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。凝固酶阴性葡萄球菌对β－内酰胺类药物产生耐药主要是由mecA基因编码合成一种新的青霉素结合蛋白（PBP）2a，PBP2a与β－内酰胺类抗菌药的亲和力降低从而产生耐药，按CLSI指南，MRS菌株应报告对所有β－内酰胺类药物耐药。本次分离的葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁100%敏感，MRS的中重度感染首选万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗菌药。对呋喃妥因、利福平、复方新诺明、米诺环素耐药率较低，在0.0%～12.0%。本次分离葡萄球菌的D－试验阳性率较高（金黄色葡萄球菌为29.2%，凝固酶阴性葡萄球菌为36.6%）。提示临床微生物实验室对葡萄球菌进行常规D－试验的重要性，以指导临床医师正确使用克林霉素[8]。值得注意的是，肠球菌属细菌排在革兰阳性球菌第2位，占20.0%，主要分离自各种侵入治疗、腹膜透析、中心静脉置管、留置尿管、放疗、化疗患者等。肠球菌为条件致病菌，近年来，肠球菌所致感染不断增加，已成为医院感染的主要致病菌之一。肠球菌是败血症的主要致病菌，与文献[9]报道一致。肠球菌对多数常用抗生素天然耐药，提示临床治疗肠球菌感染时可供选择的抗菌药物的范围非常有限。本次调查未发现革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁耐药。本次调查表明，革兰阴性杆菌引起的败血症以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，分别占36.1%、26.1%。而大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是产生ESBLs的代表菌株，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为36.6%、30.9%，提示临床医师谨慎使用三代头孢菌素或根据药敏结果使用。ESBLs产生和传播是革兰阴性杆菌多重耐药的重要原因之一，已成为临床感染治疗的严峻挑战[10－11]。按CLSI指南，产ESBLs菌株应报告对一、二、三代头孢菌素耐药，不管体外试验是否敏感。本次研究显示：分离的革兰阴性杆菌对阿莫西林、替卡西林、头孢噻吩、哌拉西林、头孢呋辛、庆大霉素等耐药率较高，在39.0%～99.0%，亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦显示了良好的抗菌活性。但有些菌株产ESBLs同时也产生其他耐药机制（如头孢菌素酶AmpC酶），这类菌株对添加了酶抑制剂的药物也耐药，首选碳青霉烯类药物进行治疗，应当引起注意。调查同时显示：念珠菌属真菌所致的败血症已较为常见，占6.3%，主要分离自呼吸内科ICU、神经外科ICU、感染科患者，多数患者病情危重、住院时间较长、昏迷、带机呼吸、长时间使用广谱抗菌药或患有各种基础疾病等，真菌所致的败血症引起的死亡率较高，临床医师应高度重视。

细菌耐药已成为一个全球性的公共卫生问题，同时它还具有地域性特点。定期统计分析本地区常见细菌对常用抗菌药的耐药情况，对临床医师制订经验治疗方案具有特别重要的意义。

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