末节断指再植术后指腹创面放血疗法的护理

石文双 李玉洁 王建

末节断指再植术后指腹创面放血疗法的护理

石文双 李玉洁 王建

报告了45例末节断指再植术后采取指腹创面放血疗法的护理。耐心细致的心理护理, 密切观察患指血运, 加强指端创面放血的护理, 以及指导患者正确的功能锻炼是手术成功的关键。本组45指成活41指, 成活率91.1%。随访3个月～2年, 手功能和外形恢复满意。

末节；断指再植；放血疗法；护理

手指末节离断是指远侧指间关节以远的离断, 常无合适的静脉吻合, 仅可用吻合动脉的方法进行断指再植。在缺乏静脉通道的情况下, 需采取有效的方法, 才能使再植成功［1］。本院自2007年3月至2011年8月共对45例未找到可供吻合静脉的末节离断指进行了仅吻合动脉再植, 术后采取指腹创面放血疗法, 成活41指, 成活率91.1%, 手功能和外形恢复较满意。现将有关护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例中, 男28例, 女17例, 年龄8岁～55岁。损伤性质：切割伤9例, 挤压伤23例, 撕脱伤13例。其中拇指11例, 示指16例, 中指13例, 环指5例。离断平面按Ymano(1985)分型：Ⅰ区(指动脉弓以远离断)17例, Ⅱ区(远指间关节至指动脉弓处离断)27例, Ⅲ区(中节指骨以远至远指间关节处离断)1例。放血时间最短3 d, 最长7 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 指根阻滞或臂丛阻滞麻醉, 放大6～10倍显微镜下清创, 寻找血管、神经, 以克氏针或7号注射针头固定指骨。用12-0或10-0无创尼龙线吻合动脉1根, 9-0线吻合指神经1～2根。手术结束时, 用手术刀于指端一侧切一约0.5 cm×0.5 cm创面, 深度及真皮层, 以创面渗血为度。用1ml皮试针抽取0.1ml肝素钠注入创面周围, 以保持创面持续渗血状态, 肝素以不稀释为宜［2］。术后伤指用无菌敷料包扎成喇叭状, 然后将无菌纱布剪成4 cm×3 cm大小纱布块,轻轻填塞在患指周围, 敷料渗湿后及时更换(仅换小块纱布即可), 石膏托外固定患肢。

1.2.2 术后治疗方法 常规三抗治疗。生理盐水500ml加肝素钠12500 U静滴, 24 h维持, 滴速为5～7滴/min, 应用3～5 d, 以延长凝血时间, 利于指端创面持续渗血。术后2～3 d,创面渗血会逐渐减少直至停止, 可再于创面周围注射肝素钠0.1 ml, 几分钟后创面会继续渗血。

2 结果

45指成活41指, 成活率91.1%, 随访38例, 时间3个月～2年, 28例指甲生长良好, 指腹饱满, 4例指腹轻度萎缩, 6例指甲外观欠佳, 手功能和外形恢复满意。

3 护理

3.1 心理护理 手指末节是人们生活、工作中与物体接触最密切、功能最灵活、感觉最敏感的部位, 手指末节缺损将丢失该手指功能的45%［3］, 末节指体的完整与残缺对于手功能产生极重要的影响。因术后指腹创面持续放血, 时间较长,出血量较多, 患者恐惧、焦虑心理严重, 表现为睡眠型态紊乱、食欲不振而导致营养不良、体质量下降。我们采取以下措施：介绍手术方法的科学性、可行性, 展示成功病例图片资料, 提高患者对手术的认知认可程度。本组病例中有2例患者因紧张、恐惧饮食欠佳, 我们采取鼓励安慰、暗示等方法, 使患者保持良好的精神状态, 增强其信心, 积极配合治疗, 保证了再植手术的成功。

3.2 常规护理 术后卧床休息10 d左右, 抬高患肢略高于心脏水平, 持续灯烤。室内禁止吸烟, 防止尼古丁引起动脉痉挛, 导致血管危象。限制陪探人员, 减少不良刺激, 室温23～25℃, 湿度60～70%。患者进食高蛋白质、高维生素、营养丰富的食物, 补充新鲜水果、蔬菜, 禁食红糖、乌鸡、甲鱼等活血食物, 以免引起出血。

3.3 生命体征监测 因术后全身应用肝素钠, 应严密监测出凝血时间, 根据指端创面渗血情况, 随时调整滴速(用输液泵)。滴速一般5～7滴/min, 最快不超过10滴/min。密切观察患者有无出血倾向, 如鼻出血、血尿、便血、呕血及其他脏器出血。禁止全身应用止血剂。本组有1例患者出现鼻出血, 经用拇指轻压鼻根部, 0.1% 盐酸肾上腺素棉球堵塞鼻孔后止血。

3.4 指端创面放血的护理 注意病室清洁, 每日空气消毒机消毒2次, 40 min/次, 定期用消毒液拖擦地面、床、椅、柜。保持室内空气新鲜, 每月作空气培养1次, 防止用药、操作时因暴露创面造成感染。术后将伤指包扎成喇叭状, 指端周围填塞小块纱布, 护理人员更换敷料时, 仅需更换指端周围渗血的小块纱布, 不需要更换整个手部敷料。与传统甲床放血法相比, 既降低了伤口感染机会, 又减轻了病人的痛苦和经济负担。指端创面放血时间一般3～5 d, 停止放血时应严密观察指腹血运情况, 以停止放血2 h, 指腹颜色、张力及充盈度无改变为停止放血指征。

3.5 指腹血运的观察 术后1～3 d是血管危象高发期。因此,我们要求此阶段观察记录1次/h, 3 d后改为每2 h观察记录1次。观察重点包括指腹颜色、张力、毛血血管充盈时间及创面渗血情况。指腹颜色苍白或灰暗, 张力低, 创面渗血量少或停止, 毛细血管充盈时间迟缓或消失, 为动脉危象；指腹颜色紫红, 张力高, 毛细血管充盈时间快, 创面渗血色暗红、缓慢, 为静脉危象。严密观察血运变化, 发现问题及时报告医生处理。本组病例中有1例患者出现静脉危象, 通知医生, 给予指腹按摩, 创面周围皮下注射肝素0.1ml, 调节肝素钠静点滴速至10滴/min, 30 min后症状缓解。

3.6 功能锻炼 术后7～10 d内制动, 再植指成活后行主、被动活动。主要活动未制动关节, 伸屈腕、掌指、指间关节；3周后即可开始再植手指的关节主动或被动功能练习。练习幅度由小到大, 次数由少到多。拔克氏针后逐渐加大活动量,配合理疗、中药熏洗等, 促进肢体运动和感觉功能的恢复。

［1］ 吕青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学.北京:人民军医出版社, 2001:215.

［2］ 魏海温,王成滇,路青林,等.断指再植部分拔甲滴肝素缓解危象.实用手外科杂志, 1993,3:30.

［3］ 姚忠军,赵猛,刘东,等.末节断指再植4例59指临床分析.临床外科杂志,2002,10:94.

250101 山东省济南市第三人民医院手外科