子宫内膜息肉经阴道超声表现的探讨

陈芳 孙健

子宫内膜息肉经阴道超声表现的探讨

陈芳 孙健

目的 探讨子宫内膜息肉经阴道彩超的声像图特征。方法 回顾研究112例经病理证实的子宫内膜息肉患者经阴道彩超的声像图, 观察宫腔内膜厚度及轮廓, 病变的位置、大小、数量、形态、回声性质及其与宫壁的关系, 病变及周边的彩色血流显像及频谱。结果 本组病例中表现为宫腔内稍高回声团63例, 中、低回声团4例, 内膜呈蜂窝状回声改变6例, 表现为内膜增厚9例, 内膜回声不均匀5例,前后壁内膜厚度不对称或宫腔线弯曲的16例。本组病例病灶内部无明显血流信号72例(64.3%)。超声诊断准确率为83.0%, 误诊11例(9.8%)漏诊8例(7.1%)。结论 经阴道彩超诊断准确率较高, 可作为子宫内膜息肉首选的初筛检查方法。诊断时需与子宫内膜癌、内膜增生、黏膜下肌瘤等疾病鉴别, 结合临床,综合分析超声表现, 注意观察病变形态和基底层的变化、病灶彩色血流分布以及血流参数等特征, 有助于鉴别诊断。

子宫内膜息肉；经阴道彩超检查

子宫内膜息肉是子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变, 并非真正的肿瘤。［1］但因其存在恶变的可能性, 故提高诊断水平并对其积极手术治疗具有较大的临床意义［2］。本文对子宫内膜息肉患者经阴道超声图像进行了回顾分析, 旨在提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年2月至2013年2月经病理证实为子宫内膜息肉的患者112例, 全部病例在活检前2周内行阴道彩色多普勒超声检查, 患者年龄21～58岁, 平均38岁。主要临床表现为子宫异常出血, 月经量增多, 月经过多、月经期延长, 月经淋漓不尽, 白带增多, 不孕, 不规则阴道出血或绝经后子宫出血等, 部分患者无明显症状。

1.2 仪器与方法 采用NUESOFT等彩色多普勒超声诊断仪, C8-4V经阴道超声腔内探头, 频率为5～7.5 MHz。所有患者均有性生活史, 避开月经期及异常流血时间。嘱受检者排空尿液后, 取膀胱截石位, 探头套上顶端内涂有耦合剂的避孕套, 缓慢置入阴道达后穹窿。行多方位及多角度探查子宫及双侧附件, 仔细观察子宫内膜, 于标准纵切面子宫内膜最厚处测量内膜厚度。观察并记录病灶发生部位、大小、数目、边界、形态、内部回声、基底情况及对宫腔线的影响, 观察病变内部及周边的血流分布, 记录动脉多普勒频谱及阻力指数。所有病例均在两周内行诊断性刮宫、宫腔镜或子宫全切术, 组织送病理学检查。

2 结果

112例经病理证实的子宫内膜息肉的声像图中：单发90例(80.4%), 多发22例(19.6%)。超声诊断准确率为83.0%。声像图表现如下。

1.表现为宫腔内稍高回声团63例(56.3%), 其中43例团块呈椭圆形或扁椭圆形居多, 少数形态不规则, 病变边界较清晰, 其中内部回声均匀。18 例内部回声欠均匀, 可见小的低回声区。

2.边界清楚, 回声均匀的中、低回声团4例(3.6%)。

3.内膜增厚, 出现多个细小暗区, 呈蜂窝状回声改变6例(5.4%)。

4.表现为内膜增厚, 内膜回声均匀9例(8.0%)。

5.内膜回声不均匀, 但内膜无增厚, 也无明显团块回声5例 (4.5%)。

6.表现为前后壁内膜厚度不对称或宫腔线弯曲16例(14.3%)。

本组病例病灶周边均未检出明显血流信号。病灶内部血流信号丰富8例(7.1%), 点状或短条状血流信号32例(28.5%),无明显血流信号72例(64.3%)。血流参数：为动脉血流频谱,收缩期峰值流速为(10.8±3.8)cm/s, 阻力指数为(0.58±0.09)。

误诊11例(9.8%)：其中误诊为内膜癌2例, 内膜增生7例, 带蒂黏膜下肌瘤2例。超声阴性8例(7.1%), 其中有6例息肉位于宫颈。

3 讨论

子宫内膜息肉为常见的妇科疾病, 发病率逐年增高,可发生于任何年龄段, 多见于35岁以上妇女。子宫内膜息肉的检查方法很多, 如CT、MRI、宫腔造影、诊断性刮宫、宫腔镜等, 但存在着有创操作, 检查费用高等不足。子宫内膜息肉体积小, 经腹部超声检查不易清晰显示, 而经阴道超声检查因其探头频率高, 图像分辨力佳, 且最为贴近子宫, 能清晰显示内膜声像特征及血流动力学信息而被广泛应用。

本组病例中表现为宫腔内稍高回声团占大多数, 中、低回声团的较少见, 形态大多较规整, 边界清晰, 内部回声均匀, 较大的息肉可致内膜形态不对称, 宫腔线呈弧形偏移, 有的表现为宫腔线分离。若合并宫腔积液时, 液性暗区衬托出病变的轮廓, 使之更易被检出。部分较小的息肉被增厚的内膜包裹遮盖而不易显示, 宫腔线也不偏移, 较易漏诊。少数病例内膜出现多个细小暗区, 其病理基础是增生成分中以腺体弥漫性增生为主, 分泌腺液较多, 故声像图呈现蜂窝状回声改变［3］。本组病例病灶周边均无明显血流信号。病灶内部多数无明显血流信号, 部份有点状或短条状血流信号, 也有少数病例血流信号丰富, 血流阻力指数为(0.58±0.09)。

由于子宫内膜存在特殊的生理周期变化, 增生晚期及分泌期子宫内膜增厚, 此时体积较小的息肉被增厚的内膜包裹遮盖而不易显示, 尤其当内膜线的对称性无改变时更难以识别, 导致假阴性。内膜增生过长回声不均匀、内膜息肉样增生过长及腺瘤型增生过长都难以与息肉鉴别, 有的甚至宫腔造影或宫腔镜检查时都与内膜息肉几乎无法鉴别。复查有助于鉴别诊断, 时间选择下次月经来潮后的5～7 d。月经期子宫内膜自然脱落, 至增生早期内膜较薄, 且回声较低, 与息肉的稍高回声形成对比, 较易识别。多数学者认为最合适的复查时间是月经干净后3～7 d[2,4], 但作者认为,月经来潮后的5～7 d复查的效果最好, 因为部分患者月经期较长, 月经干净后3～7 d, 内膜已经有了一定的厚度, 并不利于观察。此外有学者认为功能性息肉呈周期性变化, 经期可部分甚至全部脱落, 有自愈的可能。故选择增生早期检查,可避免过早干预, 减少不必要的手术［5］。内膜息肉与带蒂的黏膜下小肌瘤的鉴别常有一定困难, 后者声像图表现以中低回声为主, 一般为类圆形, 界限清晰, 瘤体有球体占位感, 即感觉硬而不变形, 瘤体周边可出现声晕, 可伴有后方回声衰减。而息肉体积相对较小, 感觉质软而易变形, 形成适应宫腔的形状, 故常为扁椭圆形, 无声晕和后方衰减。黏膜下肌瘤大多血流信号较丰富, 肿块周边可见包绕状的环形血流信号。而多数内膜息肉表现为无明显血流信号, 少数有点状或短棒状血流。黏膜下肌瘤的内膜基底层变形、中断, 而子宫内膜息肉基底层通常完整清晰无变形。发生在宫颈的息肉较易漏诊, 宫颈是超声检查时易被忽视的位置, 应予以注意。

内膜息肉与子宫内膜癌的鉴别应予以高度重视。本组中误诊为内膜癌的2例为绝经后阴道流血患者, 复习声像图, 见病灶边界不光整, 形态不规则, 内膜基底线清晰完整, 病变血流丰富, 收缩期峰值流速分别为10.8 cm/s和12 cm/s, 阻力指数为0.67和0.54。误诊原因系检查医师的经验不足。内膜癌早期可仅表现为内膜增厚(绝经后≥5 mm), 较典型者出现子宫内膜回声不均匀, 轮廓不规整, 内膜基底线模糊, 与子宫肌壁分界不清, 短期复查病灶增大较快。 CDFI:有丰富的血流信号, 呈低速低阻动脉血流频谱, 一般认为阻力指数低于0.40是内膜癌与子宫内膜息肉等良性病变的鉴别要点［1］。局限型的息肉状、乳头状内膜癌不易与内膜息肉区别, 超声检查难以鉴别时应建议宫腔镜等进一步检查。

4 小结

经阴道彩超诊断准确率较高, 可作为子宫内膜息肉首选的初筛检查方法。诊断时需与子宫内膜癌、内膜增生、黏膜下肌瘤等疾病鉴别, 结合临床, 综合分析超声表现, 注意观察病变形态和基底层的变化、病灶彩色血流分布以及血流参数等特征, 有助于鉴别诊断。

［1］ 谢红宁．妇产科超声诊断学．北京：人民卫生出版社, 2005：225-233.

［2］ 雷志辉, 王少特, 刘欣, 等.经阴道超声检查子宫内膜息肉的漏误诊分析, 临床超声医学杂志, 2011, 13(2)：132-133

［3］ 刘纯红, 盛桂梅, 刘扬, 等.子宫内膜息肉的典型与非典型超声声像图特征分析, 全科医生技能发展, 2012, 15(3C)：1065-1066

［4］ 洪永强, 吴秀琴, 赵林桦, 等.宫腔声学造影在子宫内膜息肉治疗中的临床应用, 中国超声医学杂志, 2012, 28(1)：59-61

［5］ 赵藯, 常才.子宫内膜息肉的经阴道超声检查误诊分析, 中华超声影像学杂志, 2008, 17(5)：419-421.

528400 广州中医药大学附属中山中医院超声科