脑室外引流+腰大池引流治疗重型脑室出血疗效评估

乔景尊 刘沛涛 李艳华 张亚磊

脑室外引流+腰大池引流治疗重型脑室出血疗效评估

乔景尊 刘沛涛 李艳华 张亚磊

目的探讨脑室外引流+腰大池引流治疗重型脑室出血的治疗效果。方法回顾性分析35例重型脑室出血患者利用脑室外引流+腰大池引流术治疗效果的临床资料。结果术后即刻CT示血肿清除率在65%-80%左右，9例幕下出血引起脑室铸型血肿病例，3个月随访GOS 4分。 26例幕上血肿引起脑室铸型血肿病例，3个月随访GOS 4分16例，3分10例。结论脑室外引流+腰大池引流术是治疗重型脑室出血的有效方法。

脑室外引流;腰大池引流;重型脑室出血

我科自2009年3月至2012年10月我们采用 脑室外引流+腰大池引流治疗重型脑室出血，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 共35例，男19例，女16例；年龄12～72岁，平均58岁；发病时到入院时间1 h～12 h；高血压基底节脑出血破入脑室20例，丘脑出血破入脑室7例，动脉瘤破裂出血到脑室5例，血管畸形出血破入脑室3例；延期CTA证实GCS3～5分21例，6～8分14例；Graeb脑室出血评分[1]10～12分18例，5～9分17例。

手术适应症：基底节出血破入脑室；丘脑出血破入脑室；动脉瘤破裂出血到脑室；血管畸形出血到脑室致全脑室铸型均可进行脑室外引流+腰大池引流，后两种在此基础上在进行病因治疗处理动脉瘤及血管畸形

1.2方法 双侧侧脑室穿刺引流+腰大池引流 21 例；入院后行降颅压的同时，于发病8 h内行双侧脑室额角微创穿刺外引流。取双侧前额发际内2.5 cm中线旁开2.5 cm处作穿刺点，常规消毒铺巾。局麻下钻孔穿刺双侧侧脑室额角，置入引流管，初步清除血肿，减轻颅内压力。前2 d内双侧脑室交替注入尿激酶，用生理盐水2 ml加尿激酶3～5万U注入一侧脑室，另一侧开放，4 h后换另一侧，3次/d,连续冲洗2～5 d，无血块引出，查CT各脑室无积血后拔除引流管。术后第3天应用一次性硬膜外麻醉穿刺包，行腰大池穿刺将引流管尾端置入腰大池皮下长度约10～12 cm，引流管外部顺后背正中向上引至肩部并用长胶布全程固定，接腰椎外引流装置，引流袋高度在两外耳道上约10～15 cm,脑脊液循环通畅、脑脊液转清后拔除导管[2]。

1.3术后管理 血压控制在160/100 mm Hg以下，控制1周后该用口服药降到接近正常；侧脑室引流管24 h以内均注入尿激酶4万单位，夹闭2 h放开4 h，重复进行3～4次/d。结合头颅CT了解血肿及脑脊液循环情况，拔管前夹闭引流管24 h复查CT，无异常拔管。拔管时间平均 为7 d。

2 结果

血肿清除率：术后2～5 d CT示清除血肿率在65%～80%左右；至CSF循环通畅时拔出脑室引流管，同时行腰椎外引流术7～15天至CSF清晰时拔管。

生存状态：9例幕下出血引起脑室铸型血肿病例，3个月随访GOS 4分。26例幕上血肿引起脑室铸型血肿病例，3个月随访GOS 4分16例，3分10例。

3 讨论

重型脑室出血是指全脑室或全脑室加蛛网膜下腔出血，重型脑室内出血脑室铸型对机体的影响：①脑脊液循环不畅，脑积水形成，脑室急剧扩张，颅内压升高，脑组织受压，损伤脑组织深部结构，受压时间过长，过重均可引起不可逆的脑损害，易损伤丘脑，脑干，引起呼吸循环衰竭，长期昏迷，危及生命。②血液及其代谢产物刺激脑干、丘脑引起长期昏迷，呼吸循环衰竭危及生命。③血液及其代谢产物刺激脑血管引起脑血管痉挛，致脑缺血缺氧，给患者造成损害。行脑室外引流可以及时引流脑脊液及积血改善脑脊液循环,清除积血及其代谢产物。而对第三、四脑室的积血引流缓慢，效果不好。因体位关系，积血也易沉积于第三四脑室。术后早期做腰椎穿刺外引流，可以利用脑脊液循环压力尽快引流出第三第四脑室内积血减轻脑组织刺激。单侧脑室外引流引流管易被血凝块堵塞且两个侧脑室可能会出现不平衡减压，引起中线移位。双侧侧脑室外引流可以避免以上情况。两侧脑室外引流管交替尿激酶注入，可以促进脑室内血凝块的液化，加快清除脑室内积血的速度。重型脑室内出血脑室铸型患者，手术指征明确，应积极采取超早期(发病后6 h内)手术治疗，能减轻血肿周围脑组织水肿，变性和坏死所致的不可逆损害。避免脑疝所致的生命危险。超早期(6 h以内)手术外引流，能有效控制脑室积血阻塞脑脊液循环引起的颅内压骤然升高，尽早解除因脑室积血所带来的进一步损害，术后在控制颅内压增高的同时及时行腰椎穿刺脑脊液引流术(腰大池引流)，采用双侧脑室外引流术+腰大池引流术，尿激酶脑池内灌注，对重型脑室出血患者疗效显著，明显降低了患者的病死率和致残率。

根据日常生活活动能力(actlvles of dailyliving，ADL)分级标准[3]，Ⅰ级：生活自理，恢复工作能力；Ⅱ级：大部分生活能够自理，部分恢复工作能力；Ⅲ级：生活不能自理，可下地进行简单运动；Ⅳ级：卧床不起，意识清晰；V级：植物状态生存腰椎外引流术的优点：①可匀速释放血性CSF，减轻发热，头痛及脑膜刺激症状。②防治脑血管痉挛及降低脑积水的发生率。③可随时留取CSF标本化验及鞘内注入抗生素，治疗中枢神经系统感染。④可监控颅内压，并治疗脑脊液漏。⑤可避免反复腰穿带来的精神及躯体伤害，更加人性化本组无再出血颅内感染脑积水等并发症发生

[1] 车万民，董涛,等.手术治疗重型脑室铸形血肿疗效评估中华神经外科杂志,2010,8：734-736.

[2] 冯来会，马黛卿.微创侧脑室引流配合腰椎穿刺对早期重型脑室出血预后的影响.中国实用神经疾病杂志，2008,5:40-41.

462000 漯河市第二人民医院