剖宫产术后晚期产后出血15例分析

陈颖

剖宫产术后晚期产后出血15例分析

陈颖

近年来, 各地区剖宫产结束分娩比例逐渐增加, 术后晚期产后出血并发症的发生率也逐渐上升, 危及产妇生命, 应引起重视。

剖宫产；晚期产后出血；术后分析作者对阜新矿业集团总医院近4年来收治的15例剖宫产术后晚期产后出血患者的诊治情况进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者年龄19～36岁, 平均27岁。初产妇8例,经产妇3例, 二次剖宫产4例。合并胎膜早破3例, 双胎2例,妊娠期高血压3例, 中度贫血2例。其中由基层医院转入本院12例。

1.2 诊断标准 术后24 h至产后6周内, 子宫出血持续或间断。表现为产后血性恶露不净或血性恶露由少增多；有的突发大量出血, 其中一次出血≥500 ml者。

1.3 临床表现 3例表现为突发一次性大量出血, 2例表现为多次大量出血, 10例持续或间断少量至中等量出血。伴腹痛者10例, 发热寒战者(体温超过38℃)5例, 重度贫血3例,失血性休克2例。

2 结果

15例患者均采用多种治疗方法联合应用：宫缩剂促进子宫收缩、广谱抗生素控制感染、输血纠正贫血、支持对症、提高患者自身免疫能力等。9例超声回报：子宫前壁切口部位肌层回声不均, 可见强回声光斑及低回声小暗区, 提示子宫切口愈合不良。其中2例经积极治疗后再次多量阴道流血, 剖腹探查见子宫切口周围肌组织坏死广泛, 血供不良,遂行子宫次全切除术。3例剖腹探查见坏死范围小, 炎症轻微,周围血运好, 行子宫切口清创修补术。2例超声回报：宫腔底部及子宫下段见液性暗区及强回声光点光斑, 提示宫内残留。在超声监视下行诊刮术, 刮出物病理提示胎盘胎膜组织。4例超声排除宫内残留, 查体可扪及子宫增大、变软, 宫口松弛, 有血块堵塞, 诊断为子宫复旧不全, 经积极治疗痊愈。

3 讨论

剖宫产术后晚期产后出血, 以术后2～3周左右多见。主要原因为子宫切口愈合不良或裂开, 其次为子宫复旧不全及胎盘胎膜残留。

3.1 病因分析

3.1.1 子宫切口愈合不良或裂开 子宫下段横切口：①切口感染：子宫下段横切口靠近阴道, 如果患者术前有胎膜早破、阴道检查次数多、产程延长、阴道炎, 或合并贫血、低蛋白血症、糖尿病等均易发生切口感染, 致切口愈合不良。②横切口选择过高或过低：宫颈以结缔组织为主, 血供不良, 愈合能力差, 横切口过低, 易出现局部缺血坏死至切口裂开。如切口过高, 切口上方宫体肌组织与切口下方子宫下段肌组织厚度相差大, 缝合时不易对齐, 致切口愈合不良。③由于下段横切口两侧接近子宫血管, 血供丰富, 且妊娠子宫多数右旋, 左侧血管更易损伤, 术中如止血不彻底, 活跃性出血的血管未予缝扎, 形成局部血肿, 或局部组织感染坏死, 致使切口不愈合。④缝扎技术不过关：缝扎过多过紧过密, 影响血供, 组织坏死。缝扎过疏, 有小血管漏缝, 形成血肿, 易合并感染。均可致子宫切口裂开出血。

3.1.2 子宫复旧不全 多种因素可致子宫复旧不全。如：子宫内膜炎、子宫肌炎、多胎妊娠、羊水过多、多产妇、过大胎盘等。

3.1.3 胎盘胎膜残留 分娩时胎盘胎膜残留, 残存组织在宫内变性机化, 甚至有息肉形成。当其坏死脱落时, 暴露基底部血管, 引起出血。

3.2 治疗措施 应在提高患者自身免疫能力前提下, 应用宫缩剂促进子宫收缩；应用广谱抗生素控制感染, 贫血患者输血纠正贫血；支持对症等治疗。同时根据超声检查结果做相应处理。切口愈合不良或裂开病例经保守治疗后仍反复阴道流血, 或再次发生大出血者应行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小, 炎症轻微, 可行清创缝合。若组织坏死范围大,酌情做子宫次全切除或子宫全切除术。超声提示宫内残留者,应在超声监视下, 在开放静脉通道输液、备血及准备手术条件下行诊刮术。要注意操作应轻柔, 避免子宫穿孔。

3.3 预防 减少晚期产后出血的发生, 可明显降低产妇死亡率, 应做好预防工作。①正确掌握手术指征, 对无指征剖宫产尽可能避免。②加强孕妇产前检查的管理, 及时发现妊娠合并症, 积极治疗。如产妇合并贫血、营养不良等应尽早纠正。③加强剖宫产手术操作的学习, 合理选择子宫切口；防止切口向两端撕裂；术中彻底止血, 避免形成血肿造成感染。特别应加强基层医院剖宫产术的培训。④术中应严格无菌操作, 避免医源性感染。术后选择有效抗生素, 减少产褥感染的发生。⑤术后仔细检查胎盘胎膜, 如有残留, 应及时取出。避免副胎盘残留。⑥术后鼓励产妇尽早开奶, 坚持母乳喂养。适当离床活动, 促进恶露排出, 有利于子宫复旧。⑦产妇出院后做好产后访视, 如发现异常, 及时诊治。

123000 阜新矿业集团总医院妇产科