急诊内科昏迷患者82例临床分析

许军 曹赋韬 万方

内科昏迷患者病因复杂, 涉及多专业多学科, 患者生命体征不稳定, 难以提供详细病史及配合查体, 不能耐受长时间辅助检查, 加上部分患者昏迷原因与原发病无直接联系,易发生误诊、误治［1］。2008年6月～2011年3月无锡市第二人民医院急诊内科治疗昏迷患者82例, 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 82例患者中男53例, 女29例, 年龄34～79岁,平均 65.3岁, 发病至就诊时间9 min～12 h, 平均35 min,病史均由亲属提供, 其中GCS评分深昏迷12例, 中毒昏迷37例, 浅昏迷23例, 4例院前死亡。临床表现呕吐伴偏瘫33例, 其中左侧肢体偏瘫者15例, 右侧肢体偏瘫者18例；单纯呕吐21例；发热11例；抽搐9例；瞳孔缩小9例, 瞳孔扩大5例；呼气有异味21例。82例患者中有糖尿病病史者17例, 高血压病史者19例, 高血压合并脑卒中7例, 糖尿病合并脑卒中5例, 高血压合并慢性阻塞性肺病4例, 长期饮酒6例。排除精神抑郁状态、癔病性假性昏迷以及晕厥。

1.2 早期急救与治疗 迅速清理呼吸道、保持气道通畅, 吸氧, 必要时机械辅助呼吸；建立静脉通道, 处理脑水肿, 控制抽搐、高热；药物中毒或疑似中毒者彻底洗胃、导泻, 采集患者呕吐物、排泄物送检, 应用特效解毒剂等。同时了解病史及诱因、发病情况, 判断昏迷原因, 确定昏迷状态, 给予心电监护, 监测血压, 注意患者呼出气体气味, 有无抽搐、高热、黄疸等；观察呼吸及心率变化、意识障碍程度变化及瞳孔对光反射、肢体运动功能等, 进行必要的实验室和影像学检查, 如快速指检血糖、血、尿常规、肝肾功能、电解质及心肌酶等, 条件允许者给予头部CT检查, 必要时行床边心电图、B超等检查, 检查与抢救措施同步, 并在最短时间内完成。低血糖昏迷者静脉注射50%葡萄糖；颅内出血者必要时急诊手术处理；肺性脑病患者及时抗感染并纠正酸碱失衡。有明确病因如饮酒、中毒、电击等按相应措施抢救；原发性脑血管疾病患者立即进行脱水治疗, 降低颅内压, 保护脑细胞；酮症酸中毒者给予小剂量胰岛素静脉滴注并纠正脱水；继发性疾病所致昏迷者, 积极治疗原发病。

2 结果

82例昏迷患者中脑血管疾病27例, 包括脑梗死和脑出血等, 约占32.9%；代谢性脑病21例, 包括低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、肺性脑病等, 约占25.6%；急性中毒19例, 包括农药、酒精、毒品及一氧化碳中毒, 约占23.2%；心血管疾病所致昏迷13例, 约占15.9%；其他2例。本组82例患者中70例抢救成功, 生命体征平稳后转入其他科室, 约占85.4%；12例死亡, 其中院前死亡4例, 约占14.6%, 死亡原因脑血管疾病5例；中毒3例, 心血管疾病3例, 代谢性疾病1例。

3 讨论

昏迷为急诊常见急症, 约占急诊科首诊患者总数的3%［2］,本组患者病因以脑血管疾病、代谢性脑病、急性中毒及心血管疾病为主。呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸衰竭, 继发性感染、水电解质紊乱、消化道出血等为其常见死因, 病死率较高, 易发生误诊误治, 医护人员应对病情快速判断, 并进行相应检查及治疗。

早期诊断和处理为抢救成功之关键, 临床应首先处理危及生命的关键问题, 尽早纠正不稳定的生命体征, 防止脑和脏器的持续损害, 减轻因脑缺血缺氧、颅内压增高、呼吸道阻塞等继发损害, 可明显改善患者预后, 降低病死率。临床应注意与假性昏迷及类似表现如癔病、闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病等相鉴别, 同时注意非颅内疾病与脑卒中的鉴别。临床医生详询病史同时快速体检及进行必要的辅助检查, 明确病因诊断, 采取积极、有效的急救措施［3］。

在治疗过程中, 除原发病引起的昏迷外, 某些药物应用也可能加重昏迷程度［4］, 影响对病情的客观判断, 应引起急诊科医师的足够重视。迅速查明病因, 及时确诊及正确处理,为内科昏迷患者急诊科抢救之关键；部分短时无法确诊的患者, 应按诊断与抢救同步之原则, 尽量缩短无治疗期, 可提高内科昏迷患者的抢救成功率。

［1］王玉虎, 王淑敏.首诊81例昏迷临床分析.中国综合临床,2005, 21(4):316.

［2］沈洪.急危重病专业综合性的思考.世界急危重病医学杂志,2006, 1(3):1060.

［3］李代先, 蒋天秀.中老年昏迷患者快速指血糖检测的临床意义.重庆医学, 2007, 36(8):741-742.

［4］伍敏益.昏迷患者105例临床分析.安徽医药, 2010, 14(6):683-684.