非典型症状胃食管反流病的误诊分析

刘明波

山东烟台招远市蚕庄中心卫生院对两年来收治的18例出现误诊的非典型症状胃食管反流病病例进行统计、总结,现将获得性经验情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选、统计两年误诊共18例患者, 男12例,女6例；年龄16～68岁, 平均46.5岁。其中, 肥胖者体质量指数(BMI)≥28.8的3人；有吸烟、饮酒史6人；既往有“冠心病”史3人, “高血压”史2人；曾患“慢性支气管炎”2人；学生2人, 曾有厌食、饮食不规律史。所有患者均无“反酸、烧心、胸骨后烧灼样疼痛”等胃食管反流病典型表现。

1.2 病例回顾 18例误诊患者中, 初步诊断“心绞痛”的9人, 占总数50%。其中3人有“冠心病”史, 2人“高血压”史,肥胖2人, 饮酒史4人。主要表现为胸骨后一过性刺痛或闷痛不适, 多发生于餐后及卧位、夜间, 日常生活、劳动不受影响, 心电图多无典型S-T及T波改变, 动态心电监测无特征性演变。经扩冠、抗凝及调节心肌代谢治疗, 病情无缓解。初步诊断“慢性咽炎”的5人, 占总数27.78%。其中学生2人, 肥胖1人, 吸烟、饮酒史2人。早期共同表现为刺激性干咳、咽痒不适, 咽喉异物感, 以夜间和晨起时发作频繁,影响睡眠, 日间减轻, 长期反复服用多种消炎、清咽祛火药物治疗, 症状不能消失。初步诊断“哮喘”2人, 既往有“慢性支气管炎”病史, 占11.11%。典型表现为反复咳嗽、憋气,不受气温和季节变化影响, 夜间憋醒及进餐后发作喘息, 端坐及直立后可逐渐缓解, 对解痉、平喘药物不敏感。另2人,1人因“厌食、吞咽困难”误诊“癔病”；1人因“恶心、纳差、入眠差、精神不振、烦躁”误诊“更年期综合征”。

1.3 诊疗及预后 18例患者先后在卫生室、乡镇卫生院和二级医院多次就诊, 早期均出现上述误诊现象。后期有6例“心绞痛”患者在本科住院期间出现间断“嗳气、烧心、饱胀感”等症状, 主管医师不经意在原治疗方案基础上加用制酸剂(PPI)治疗, 病情逐渐好转, “心绞痛”症状消失了, 最终考虑临床拟诊“胃食管反流病”。其余12例均行针对性物理检查, 胃镜阳性诊断2例, 24 h食管pH反流监测诊断6例,给予“PPI+促动力药物+胃黏膜保护剂”三联治疗, 其中6例病情缓解。另2例经上述治疗无好转, 其中1例拟诊“癔球症”, 后转上级医院行抗反流手术和环咽部肌切开术治疗,经随访病情得到明显控制。还有4例检查结果未见异常的患者给予抑酸药和促动力药治疗, 也取得满意效果。

2 讨论

2.1 疾病特点 ①胃食管反流病具有发病率高, 就诊率低的特点。根据2011年中国医师协会消化医师分会在全国范围的调查经验：在健康人群中有消化道相关症状的达到60%以上, 就诊率却不足30%。而且早期常规检查阳性率常低于50%, 症状轻的患者重视程度不够。②症状复杂且可能不典型, “烧心、反酸、喘息、胸痛、咽喉疼痛、呛咳、声嘶”等症状在上胸部病变中可涉及到呼吸、消化、心血管、口腔、耳鼻喉等多学科, 这就要求接诊医师必须具备丰富的临床经验和综合鉴别能力。③疾病持续时间长, 治愈率不高且易复发。

2.2 误诊原因 ①基层医生的医学知识更新不及时, 固守陈规, 对胃食管反流病的广泛性危害未引起足够重视, 诊治疾病缺乏全局观念, 靠形而上学和想当然控制思维, 误诊必然导致误治。②专科医生的学科局限性, 对胃食管反流病的知识掌握不熟练, 不具备全科医生和经验丰富的高年资医生的跨学科思考能力, 不能提出充足的鉴别诊断。③疾病早期的单一症状更易造成混淆和错觉, 不注重联系就不会有突破,草率和武断是误诊的暗箭。

3 经验总结

①医学知识要分科不分家。多掌握一些基础的疾病知识,遇到久治不愈的患者, 不管疾病大与小, 不能放弃医生的职责和敬业精神。多一些联想, 多一些关爱, 把解决问题看作是职业素养的提升。②在基层医疗方面还要大力发展全科医师, 本着先有广度再求深度的培养模式, 循序渐进。因为基层医生更多承担着对疾病的发现、筛选、分流、转诊的功能。③通过报告也提醒广大临床医师注意：凡是上胸部症状一定要想到胃食管反流病, 哪怕仅有万分之一的可能都要多问个为什么, 任何一点线索都有可能成为解决问题的突破口。