凶险型前置胎盘29例临床分析

卢蓉 朱玲玲

凶险型前置胎盘是指孕妇既往有剖宫产史, 此次妊娠胎盘附着于原剖宫产子宫切口处［1］。随着经产妇的不断增加及剖宫产率的居高不降, 凶险型前置胎盘的发生率越来越高,该病极易导致严重的产科大出血、膀胱和肠道损伤, 甚至孕妇死亡, 现回顾性分析南通大学附属妇幼保健院2008年1月～2012年12月共收治凶险型前置胎盘患者29例, 旨在提高对凶险型前置胎盘的认识, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2012年12月在本院终止妊娠的前置胎盘患者195例, 有剖宫产史者29例, 其中合并植入性前置胎盘7例( 1例有两次剖宫产史)。年龄26～38岁,平均32.76岁；孕周20～38周, 其中28周以下1例, 28～37周17例, 37 周以上11例。孕2次1例, 孕3次及以上27例,与最后一次剖宫产相距时间间隔为1.5～14年。前次剖宫产指征有胎儿宫内窘迫、子痫前期及子痫、前置胎盘、臀位、头盆不称、社会因素等等。

1.2 诊断标准 前次有剖宫产史, 术前多次B超均提示中央型前置胎盘, 术前各项常规检查均基本正常, 均无凝血功能障碍。

1.3 治疗方法 所有病例均以剖宫产终止妊娠, 根据B超提示予剖宫产术前选择性股动脉置管以备子宫动脉栓塞。

1.4 观察指标 严格观察和计算患者术中出血量, 剖宫产术中大出血率, 胎盘植入率及胎盘位置进行分析, 归纳总结术中出血的原因。

2 结果

所有患者均为中央型前置胎盘, 其中胎盘附着于后壁向前绕过宫颈内口至前壁下段者14例, 平均术中出血约300 ml；胎盘附着于前壁向前绕过宫颈内口至后壁下段者15例, 其中无胎盘植入者7例, 平均术中出血约400 ml, 有胎盘植入者7例,平均术中出血约3500 ml, 其中6例行子宫切除术, 所以患者胎儿娩出后均及时予宫缩剂应用, 常规予缩宫素20 U宫体注射,20 U静脉推注, 卡前列甲酯栓3.75mg舌下含服, 若有宫缩乏力倾向者及时予欣母沛宫体注射。

3 讨论

最初, Chattopadhyay等［2］对凶险型前置胎盘的定义为:剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者。多次分娩可以导致孕妇子宫内膜损伤, 并引起子宫内膜炎和子宫内膜退行性病变等并发症, 剖宫产术后亦可以损伤子宫内膜和子宫肌层, 再次受孕时导致血液供应不足和子宫蜕膜发育不良［3］, 致使胎盘代偿性面积扩大, 前置胎盘发生率增高。随着剖宫产次数的增加, 子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重, 前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。统计显示, 剖宫产后前置胎盘发生率为2.54%, 随着剖宫产次数的增加, 前置胎盘发生率也随之增加, 1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍, 大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%［4］。前置胎盘伴胎盘植入( 凶险型前置胎盘) 的发生率也随剖宫产次数的增加而倍增, 1次剖宫产后发生率为11%～27%, 大于4次剖宫产者则高达67%［5］, 本院近5年因疤痕子宫剖宫产963例, 前置胎盘29例, 占3.01%, 植入型前置胎盘7例,与统计基本相符, 严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率是预防凶险性前置胎盘的关键。

凶险型前置胎盘的产前诊断主要依靠病史, 既往有剖宫产史, 此次怀孕有阴道流血史及无阴道流血史的中央性前置胎盘; 彩色B超可早期发现, 应进行规范化处理, 包括早期明确诊断, 产前检查时如有剖宫产史不论有无出血史, 应特别注意胎盘位置, 明确胎盘与瘢痕的关系；对瘢痕部位覆盖胎盘的孕妇请有经验的超声医生进行会诊, 明确是否有超声下的植入征象, 凶险型前置胎盘易致胎盘粘连和植入是引起产后出血的主要原因。同时, 子宫下段收缩欠佳也加剧了产后出血的发生。剖宫产同时行子宫切除术是治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入的重要手段［6］, 但在处理过程中, 应注意以人为本, 最大限度地减少母婴创伤, 提高孕产妇及围产儿的生存质量。术前充分准备是凶险型前置胎盘抢救成功的关键。术前应用彩色多普勒等尽量明确前置胎盘的类型及是否合并有胎盘植入。充分评估术中母婴风险。术前充分备血,备好各种应急措施, 对高度怀疑胎盘植入者术前先予股动脉置管, 以便胎儿娩出后及时行子宫动脉栓塞, 由经验丰富的产科医生手术, 并有良好的麻醉及相关科室的积极配合及抢救团队。术中根据胎盘面积的大小、深浅, 可在促宫缩下采用刮宫, 可吸收线“8”字缝合结扎出血点, 局部楔形切除,双侧子宫动脉栓塞, 宫腔填塞纱布或水囊等控制出血, 尽量避免切除子宫。对植入面积>1/3, 或植入穿透子宫肌层, 术中出血>2500 ml, 各种止血措施难于奏效者, 应果断、快速切除子宫。本资料植入组有6例行子宫切除术, 其中3例术前置管, 术后子宫动脉栓塞后出血仍多改行子宫切除术。子宫切除标本术后送病理检查, 进一步明确凶险型前置胎盘的类型。子宫不单纯是激素的靶器官, 本身也产生许多生物活性物质参与生理调节。同时, 保留子宫对患者的心理、生理均有重大意义［7］。术中根据病情切除子宫既要果断、迅速,又要非常慎重。对于少数术中胎盘组织无法完全清除而出血又不多时, 术后可肌注甲氨喋呤( MTX) 使胎盘滋养叶细胞坏死、脱落, 从子宫壁剥脱以达到保留子宫的目的。甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药, 有很强的免疫抑制作用, 选择性作用于增殖中的细胞, 阻止免疫母细胞分裂增殖, 是滋养细胞高度敏感的化疗药。

总之, 凶险型前置胎盘极易导致严重的产后大出血, 严重的威胁孕产妇及围生儿生命, 需充分做好母婴保健工作,严格控制剖宫产率, 对已发生凶险型前置胎盘患者, 孕期需严密监护, 适时终止妊娠, 术前充分准备, 有训练有素的抢救团队, 血源充足, 最大程度地减少母婴创伤, 提高孕产妇及围产儿的生存质量。

［1］陈兢思,李映桃.凶险型前置胎盘的诊治进展.现代妇产科进展, 2012,21(9):722-728.

［2］Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeenimm.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993,52 (3):151-156.

［3］赵野,崔薇,赵彤.中央型前置胎盘剖宫产术时宫腔填纱止血方法的探讨.中国妇幼保健, 2008,23(19):2764.

［4］Yang Q,Wen SW,Phillips K,et al.Comparison of maternal risk factors between placental abruption and placentaprevia.Am J Perinatol,2009, 26( 4):279-286.

［5］Yang Q,Wen SW,Oppenheimer L,et al.Association of caesarean delivery for first birth with placenta praevia and placental abruption in second pregnancy.BJOG, 2007,114( 5):609-613.

［6］Welsh AW,Ellwood D,Carter J,et al.Opinion integration of diagnostiland managelnent perspeltives for placenta accrete.Aust N I J Obstet Gynaecol, 2009,49(6):578 -587.

［7］Bretlle F,Courbiere B,Mazouni C,et al.Management of placentaaccrete:morbidity and outcome.Eur J Obst Gynecol ReprodBiol, 2007,133(1):34-39.