老年左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合效果观察

鞠文华

老年左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合效果观察

鞠文华

目的探讨老年左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的方法及临床效果。方法回顾性分析2007年5月至2012年5月本院经一期切除吻合手术治疗的12例老年左半结肠癌急性梗阻患者的临床资料。结果12例患者均结肠灌洗后一期手术治疗。手术时间(153±16)min，结肠灌洗时间56±9 min；根治性切除7例，姑息手术5例，术后切口感染2例，未出现吻合口瘘等并发症。结论老年左半结肠癌急性梗阻全结肠灌洗、一期切除避免了结肠造瘘及二次手术，肿瘤根治机会增加，住院时间缩短，患者生存质量改善，临床应严格适应症选择。

老年人；左半结肠癌；肠梗阻；一期手术

左半结肠肿瘤急性梗阻为老年肠梗阻最常见原因之一，一期切除吻合可避免分期手术及结肠造瘘，在患者情况许可时为临床最佳选择。2007年5月至2012年5月北京市昌平区中西医结合医院对12例老年左半结肠癌急性梗阻患者采用术中结肠灌洗、一期切除吻合治疗，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 12例患者中男9例，女3例，年龄61～72岁，平均65.5岁，发病至手术时间17～41 h。患者急性起病，腹痛、腹胀逐渐加重，肛门排气、排便停止，腹部平片报告低位肠梗阻，经保守治疗8～24 h症状无缓解或加重，改行急诊手术治疗。肿瘤位于降结肠3例，乙状结肠8例，降结肠乙状结肠交界处1例；病理学检查低分化腺癌1例，粘液腺癌1例，中分化腺癌7例，高分化腺癌3例；根治性手术7例，姑息性手术5例。12例患者既往均无腹部手术史。

1.2治疗方法 气管插管全麻下剖腹手术，探查腹腔有无肿瘤播散及浸润转移，充分游离左半结肠，在距肿瘤远端>10 cm处结扎远近端肠管并切断之，将游离结肠近侧端移出切口，粗螺纹管插入肠管并固定，另一端引入保护套内，排空近侧结肠、小肠内容物。切除阑尾，经根部插入内径1 cm、前端有气囊及多个侧孔的乳胶管至升结肠，钳夹末端回肠，36～37℃等渗盐水5000～7000 ml经匀速注入灌洗，轻挤结肠使内容物排出，注意避免污染腹腔，顺行反复灌注至流出液清亮，生理盐水250 ml、庆大霉素24万U及甲硝唑液250 ml灌注结肠保留10 min。切除肿瘤，吻合器吻合肠管，检查吻合口大小、畅通、张力及血运情况，纤维蛋白胶喷涂吻合口周围，调整乳胶管经回盲瓣入回肠末端10～15 cm，气囊注生理盐水，荷包缝合固定后经腹壁引出；吻合口附近及盆腔分别置引流管，酪合碘250 ml加生理盐水1000 ml、甲硝唑液500 ml腹腔冲洗。术后给予抗生素预防感染、营养支持等治疗；扩肛2次/d至排气排便；生理盐水200 ml～300 ml造瘘管冲洗，稀释小肠内残留物，1次/d，持续负压吸引7 d，第8 d起停负压吸引并放掉气囊，第14 d拔除造瘘管。

2 结果

12例患者均结肠灌洗后一期手术治疗。手术时间(153±16) min，结肠灌洗时间(56±9) min；根治性切除7例，姑息手术5例，无围手术期死亡病例；术后切口感染2例，经换药、理疗愈合，并发肺部感染、右心功能不全3例，未出现吻合口瘘等并发症。

3 讨论

结肠癌为我国肿瘤发病率第二位，左半结直肠癌急性梗阻占结肠癌梗阻的70%[1]，与左半结肠肠腔细、肠壁薄、内容物稠厚、肿瘤浸润等因素有关，发病时回盲瓣关闭导致闭袢式梗阻，近侧结肠高度扩张，肠壁缺血、坏死，菌群移位，易引发感染性休克，一旦确诊应尽早手术治疗。因左半结肠癌急性梗阻多发于老年人，患者多并存内科慢性疾病，手术风险较高，既往多采用分期手术治疗，近年越来越多的学者采用一期切除吻合术式[2]。

未经肠道准备的左半结肠癌急性梗阻一期手术吻合口漏发生率约5%～22%。术中全结肠灌洗可清除肠腔细菌及内毒素，改善肠管血运，术中肠腔减压、全结肠灌洗可清除肠腔细菌及内毒素，改善肠管血运，甲硝唑、庆大霉素灌洗可减少肠道需氧菌和厌氧菌数量，达到一期清洁目的。在完善围手术期处理同时，选择性左半结肠癌急性梗阻急诊一期切除吻合安全可行，同时一期手术和二期手术吻合口瘘的发生率及围术期的病死率比较差异无统计学意义[3]。术中注意结肠灌洗彻底，避免粗暴手法挤压损伤肠管黏膜，重视无菌、无瘤观念，减少或避免腹腔污染。

左半结肠癌急性梗阻术式选择视梗阻近端肠管及患者全身情况而定，临床应严格手术适应症的选择。对梗阻时间<72 h，全身情况较好，无明显低蛋白血症、贫血、糖尿病，梗阻近端肠管水肿较轻者，积极Ⅰ期切除吻合手术；对高龄、合并症较多，一般情况差，无法接受二次手术者，急诊行I 期吻合可采用次全结肠切除术式[4]；对高龄、一般情况差、合并重要脏器疾患、梗阻时间长、肠管高度水肿者，须选择结肠造瘘术或肿瘤一期切除、近端结肠造瘘手术。术中注意保护结肠边缘血管的完整性，确保吻合口血运良好，遵循“上要空、口要正、下要通，引流管放过危险期”的原则，确保吻合口无张力，肠管无扭转，吻合端口径相差较大者可行端侧吻合。一般情况差、污染较重的患者，切口一期缝合可能造成感染或液化，可延期缝合。

术后积极纠正水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，给予预防感染、营养支持等治疗，促进胃肠道功能恢复，同时治疗合并症。乳胶管造瘘管气囊能有效阻挡小肠内容物，充分引流减压，结肠吻合口上方置肛管减压，术后每日扩肛2次至排气，可明显降低吻合口漏发生率；发生吻合口漏时可经腹腔双腔引流管负压冲洗引流，多数经保守治愈。本组患者一期根治性切除7例，姑息手术5例，术后切口感染2例，未出现吻合口瘘等并发症，临床效果满意。全结肠灌洗、一期切除术避免了结肠造瘘及多次手术的痛苦，增加肿瘤根治机会，住院时间缩短，患者生存质量改善，适于临床选择应用。

[1] 顾晋.肿瘤性肠梗阻的诊断和治疗.中国实用外科杂志,2008,28(9): 703-706.

[2] Hennekine-Mucci S，Tuech JJ，Brehant O，et al.Management of ob-structed left talon carcinoma.Hepatagastraeriterology,2007,54(76) :1098-1101.

[3] 欧阳正晟,何云,潘艾春.急性左半结肠癌梗阻48例诊治体会 .中国普通外科杂志,2004,13(4):310-311.

[4] Violi V, Costi R, Marchesi F, et al. Anti-peristaltic ileocolon proctop-lasty: a salvage procedure in extensive resective colorectal surgery . Int J Colorectal Dis, 2007, 22(10):1277.

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