腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的治疗体会

李天文 李芳林 李怀玉

腹腔镜胆囊切除术(LC)后出现胆总管损伤，是腹腔镜胆囊切除术的一种较为常见的并发症，处理较为棘手。2011年6月至2012年6月，我院共行腹腔镜胆囊切除术28例，其中有2例术后出现胆总管损伤，经治疗后均痊愈，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组胆总管损伤2例中男1例，女1例，年龄34～69岁，平均52.3岁。术前诊断:结石性胆囊炎1例于术后第五天出现腹痛，腹胀，发热，弥漫性腹膜炎体征，B超示腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，及时剖腹探查，为胆总管右前壁纵行损伤(长约0.5 cm);另1例于术后第二天开始出现巩膜黄染并呈进行性加重，化验直接胆红素和总胆红素均升高，及时剖腹探查，为钛夹夹闭胆总管所致，将钛夹取出后放置腹腔引流管者，保持引流通畅，并加强抗感染治疗。

1.2 方法 胆总管右前壁纵行损伤者行损伤修补及T管支撑引流术;钛夹夹闭胆总管者将钛夹取出后放置腹腔引流管者，保持引流通畅，并加强抗感染治疗。

2 结果

1例行损伤修补及T管引流者，于术后3个月拔出T管，随访无胆道狭窄表现。1例放置胶管者，引流量在150 ml/d左右，术后3～5 d引流量逐日减少，在术后6～10 d拔管治愈。

3 讨论

黄志强院士统计腹腔镜手术并发症中胆管损伤占0.6%[1]。原因有:胆道解剖变异，Calot三角水肿或瘢痕性粘连，放置金属钛夹位置不妥，盲目止血，盲目解剖Calot三角，过度牵拉等。

腹腔镜胆囊切除术后胆总管损伤的预防，思想上应重视。黄志强院士曾强调胆囊切除术是危险的手术，特别是腹腔镜胆囊切除术，任何轻视胆囊切除的思想及操作均可能损伤胆管[2]。正确掌握LC手术指征及中转手术指征。根据实际手术水平，选择相应的适应证，特别是初学者更应慎重。在手术操作中发现分离困难者，应及时中转剖腹。解剖变异，术中无法确认胆囊壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管关系时均需中转剖腹。正确解剖Calot三角，这是防止胆道损伤的技术关键。解剖Calot三角时，遵循钝性分离和贴胆囊壁分离原则，应靠近胆囊壁自胆囊颈部开始，最好先从胆囊壶腹开始分离后三角，再从前三角沿胆囊壶腹分离，找出壶腹与胆囊管交接部后再向胆总管方向分离，明确三管一壶腹的关系后再处理胆囊管，靠近胆总管侧的胆囊管不必过多解剖。Calot三角解剖关系不清时，胆囊管的保留应采取宁长勿短的态度。胆囊管施夹必须安全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹或用丝线接扎或采用阶梯施夹法夹毕胆囊管;胆囊管的离断尽量无张力，以防止胆囊管与肝总管牵拉成角而误伤;离断胆囊管应用剪刀锐性离断;若胆囊管炎症水肿严重，施夹时不能用力过猛，以免损伤甚至横断胆囊管。手术结束前常规用一干净小纱布擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤的信号，不要轻易放过;常规检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠;取出胆囊后常规剖视，尤其是对手术困难和怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。

腹腔镜胆囊切除术后胆总管损伤的处理:LC术后胆总管损伤尝尝在术中不能及时发现，只是在手术后患者出现黄染或腹腔穿刺抽出胆汁才被发现。对于术中未放置引流管者，需及时再次手术，若为胆管损伤，则需开腹手术，根据损伤的部位和损伤的程度采取不同的处理;对于损伤较小、充血水肿轻的患者可予无创可吸收线修补破口，T管支撑3～6个月，支撑的T管型号要适中;对于误夹、误断，充血水肿较重，甚至有缺损的患者则应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，同时置T管支撑，吻合时要求无张力，黏膜对黏膜，胆管吻合口足够大，吻合口两侧血运良好。如果处理方法不正确，可导致后期胆管狭窄，反复引起胆管炎发作，严重影响患者生活质量，给患者带来巨大痛苦。若胆道损伤发生后，应及时发现，正确处理以减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。

[1]黄志强.胆道外科学.第2版.北京人民出版社，2001，10:32.

[2]黄晓强.腹腔镜胆囊切除术的并发症分析及护理.中华外科杂志，2007，5:45.