成人型胆总管囊肿临床诊治体会

任仰科

先天性胆管扩张症(CBD)同时被称为先天性胆管囊肿，指肝外和(或)肝内胆管系统梭形、囊状或憩室状扩张。一般多合并其他疾病，其临床表现不典型，由于影像学的不断发展，先天性胆管囊肿检出率也随之上升，成人发病率约占整个发病率的20%-25%[1]。回顾分析我科自2005～2011年期间共收治32例成人型胆总管囊肿临床资料，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例患者，患者病程0.5～22年，平均病程15.2年。年龄16～51.6岁，平均年龄35.6岁。其中女性患者23例，男性患者9例，患者临床表现为右上腹疼痛24例;反复胆管炎12例;寒战发热13例;腹部包块6例;间歇性黄疸12例。同时表现有腹部包块、腹痛、黄疸6例。合并胆总管结石12例;慢性胆囊炎、胆囊结石19例;天冬氨酸转氨酶＞40 U/L 18例;丙氨酸转氨酶＞40 IU/L 22例;凝血酶原异常3例。血浆白蛋白＜35 g/L 6例;总胆红素＞28 μmol/L23例，其中直接胆红素＞100 μmol/L 9例;32例患者均行B超检查，确诊28例;行MRCP检查10例，均得以确诊，行CT检查17例，得到确诊12例;囊肿直径:≥10 cm 8例，≤4 cm 9例，4.1～10 cm 15例。按Todani分类法 分型:属Ⅰ型(肝外胆管囊肿)者29例;ⅳ型(肝内、外胆管均扩张)者3例。

1.2 手术方式 其中1例因囊肿恶变不能切除，3例因急性胆系感染并腹膜炎者单纯行内引流术。其余28例患者均行囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y型胆道重建术，肝外胆管保留囊壁0.5～1.0 cm，修剪为喇叭状，近远侧空肠采用Y形端侧吻合，空肠袢长度50 cm，

2 结果

32例患者术后短期胆汁漏5例，无胰漏，急性胰腺炎1例，经2保守治疗，均痊愈出院，无死亡病例。32例患者经1～5年随访，无胆管炎及胆管狭窄等并发症。

3 讨论

先天性胆管囊肿的病理改变是胆总管末端狭窄，胆总管近侧胆管壁囊性扩张，多数患者常伴有胰胆管汇合处先天解剖异常，这样造成胰液易返流进入胆道，胆道系统的反复感染以及胆汁淤积，长期刺激可造成胆管壁的癌变，临床统计其癌变率大约在2.5% ～15%[2]。部分患者在行囊肿内引流术后，由于囊内压力进一步下降，这样胰液更容易于返流入胆管内，大大增加了反复发作感染机率，这样进一步促进囊肿内引流术后保留下的囊肿的癌变[3]。

Todani提出5型分类法，Ⅰ型:囊性扩张;Ⅱ型:憩室样扩张;Ⅲ型:胆总管开口部囊性脱垂;IV型:肝内外胆管扩张:V型:肝内胆管扩张。以Ⅰ型囊性扩张最为常见。胆总管囊肿临床表现以腹痛、黄疸、以及腹部包块三联症为标准，胆总管囊肿的早期症状不典型，同时具有三联症表现的患者并不多见，大多数患者具备其中1～2个症状，由于胆总管囊肿一般多合并有胆囊结石或胆管结石，一部分患者早期被误诊为为急性胆囊炎或急性胆管炎。我们知道，对胆总管囊肿的诊断均主要依据胆管成像检查，包括B超、CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、ERCP、PTC等，临床上绝大部分的胆总管囊肿患者可以通过B超明确诊断，虽然ERCP和PTC可提供很好的胆管显像，但是有创检查，有一定的并发症。目前诊断的金标准是MRCP，可清晰显示先天性胆总管囊肿的部位、形态、范围等。MRCP检查的敏感性较高，不受肠腔气体的影响，同时没有并发症。

我们知道外科手术的目的是重新建立胆汁通畅引流的通道，最大限度的切除囊肿壁，而胆管空肠Roux-en-Y型胆道重建术是建立胆汁通畅引流的通道的首选术式。手术需要注意事项:①胆管重建术:为了避免术后吻合口狭窄，胆肠吻合口的直径一般要大于2 cm，如果患者肝总管直径比较小，需要采用肝总管吻合口处留有喇叭口的吻合方式。远侧肠袢以60 cm为宜，可以防止逆蠕动造成返流感染的出现。为了减少术后胆漏的出现，肝总管与空肠应作全层间断的端侧吻合。②囊肿切除:由于反复的胆道感染可以造成囊肿与周围组织粘连紧密，囊肿与周围重要的大血管紧密结合，不可能完整切除囊肿壁。我们可以采用Lilly法切除胆总管囊肿(切除大部分胆管囊肿壁，处理破坏胆管囊肿壁与周围粘连紧密部分的内层黏膜)。

[1]Todaai T，Watanabe Y，Toki A，et al.Carcinoma related tO choledochal cyst S Wit h intemal drainage operations.Surg Gynecol Obstet，1987，164(1):61.

[2]李兆亭，阮长乐.实用普通外科.济南:山东科学技术出版社，2000:289.

[3]赵勇，翟立斌，卢宇，等.先天性胆管囊肿术后胆管癌再次手术分析.中国实用外科杂志，2006，26(1):74.