胆石性肠梗阻1例

孙德峰 谭云波 石洪波 虎文军

胆石性肠梗阻是胆石症的一种较特殊的并发症，在临床上较少见，由于临床医师经验欠缺，因此常造成误诊或延误治疗。笔者所在科收治1例胆石性肠梗阻的患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者女，72岁，因“阵发性腹部疼痛12 h”就诊于当地医院，给予止痛、解痉等对症治疗后无明显好转，遂转入笔者所在医院，入院时诉恶心、呕吐，亦有肛门排气排便，但大便量较少，查体：T 36.5 ℃，P 126次/min，R 21次/min，BP 166/98 mm Hg，一般情况差，表情痛苦，神志清，周身无明显黄染，腹部稍膨隆，触诊全腹软，脐周有轻压痛，无反跳痛，Murphy’s征可疑阳性，移动性浊音阴性，肝脏浊音界大致正常，听诊肠鸣音亢进。辅助检查：WBC 17.1×109/L，N 91.6%，HCT 44.5%，Hb 150 g/L，TBIL 29.8 μmol/L，DBIL 12.5 μmol/L，IBIL 17.3 μmol/L；血尿淀粉酶均正常；既往行腹部超声提示：胆囊炎并胆囊充满型结石，约4 cm×2.5 cm大小，本次入院后复查腹部超声时因气体干扰胆囊显示不清；立位腹部平片提示：未见确切液平面，部分肠管扩张。初步诊断为“不全性肠梗阻原因待查”，给予禁食、积极抗感染、胃肠减压、解痉、止痛等处理，保守治疗4 d患者病情无明显好转，腹痛加重，复查立位腹部平片示：小肠段内积气、积液，肠管扩张；腹部CT提示：左髂窝区小肠结石并肠梗阻；考虑患者诊断为：（1）结石性肠梗阻。（2）慢性结石性胆囊炎。完善术前准备后遂行剖腹探查+胆囊切除术，术中见近端小肠明显扩张，于回肠中段触及一质地硬包块，切开肠管后取出一棕褐色、表面光滑的结石，大小约4 cm×2.5 cm；另见胆囊萎缩，质地坚硬，壁增厚约0.5 cm，与十二指肠球部粘连，剖开胆囊发现其与十二指肠球部有一约1 cm×1 cm内瘘口，小心切除胆囊，十二指肠瘘口行全层缝合并浆肌层缝合加固，彻底冲洗腹腔并放置引流。术后病理回示：（1）重度慢性胆囊炎，胆囊壁胆固醇沉积。（2）送检肠结石为胆固醇结石。

2 讨论

胆石性肠梗阻多发生于老年女性，患者多有长期胆石症病史，胆囊结石持续存在，由于长时间的压迫及炎症刺激导致胆囊与周围主要脏器或组织粘连，则会形成慢性胆囊穿孔，进而出现胆肠内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等[1]。若较大的结石通过瘘口进入肠腔则会引起梗阻，瘘管形成后，则胆囊内压力降低，胆囊萎缩，炎症机化，最终可能形成瘢痕[2]。临床表现以机械性不全性肠梗阻的表现为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、伴或不伴肛门停止排气排便，发生绞窄性肠梗阻时可有腹膜刺激征的表现。对于年龄较大且有长期胆石症病史的患者，若出现肠梗阻表现，应考虑有胆肠内瘘的可能。术前多次超声检查对比结石大小及数量变化有助诊断；腹部平片发现肠腔内含钙量较高的阳性结石或胆囊积气应高度怀疑本病。本例患者因年龄大，对病史叙述不清，术后追问家属，诉患者有结石性胆囊炎病史20余年，间歇性发作，入院后虽行超声检查但因气体干扰，胆囊显示不清，因此未引起医生的高度重视，忽略了胆石性肠梗阻的可能。

一旦确诊本病，应积极行手术治疗，以解除梗阻。术中可将结石推向近端扩张的肠管，再切开肠壁取石，并常规探查胆囊以明确诊断。对于胆囊十二指肠瘘的处理目前有两种观点：一种认为因患者年龄大，心肺代偿功能差，且合并症较多，无法耐受肠切开取石+胆囊切除+内瘘修补术，因此建议行单纯肠切开取石术；另一种观点认为应一期行肠切开取石+胆囊切除+内瘘修补术，因手术后可避免胆囊炎、胆管炎反复发作，减少胆囊恶变的可能性。该例患者术中发现胆囊坚硬、萎缩，怀疑有恶变可能，因此在肠切开取石术同时行胆囊切除及胆囊十二指肠瘘修补术，术后患者恢复良好，无明显并发症发生。对于既往有长期胆石症的老年患者，若出现肠梗阻的表现，应考虑到本病的可能，复查超声与既往结果对比有助确诊，一旦确诊，应尽快行手术治疗，是否行一期胆囊切除及内瘘修补应视术中情况而定。

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：555.

[2] 王庆.胆石性肠梗阻临床诊治进展[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（6）：465-467.